היפרנתרמיה

מהי היפרנתרמיה?

Hypernatraemia is defined as a serum sodium concentration exceeding 145 mmol/L. It is caused by either water deficit and excess solute.¹ Severe symptoms of hypernatraemia are usually only found with acute and large rises in sodium plasma concentration above 160 mmol/L.¹

Serum sodium concentration, and hence osmolality, is normally kept from rising significantly by the release of antidiuretic hormone (ADH) which results in concentration of urine, and the stimulation of thirst which increases water intake.¹

אפידמיולוגיה

שכיחות

Hypernatraemia is relatively rare in primary care and more common in hospital where the homeostatic mechanisms are more likely to be impaired or subverted by intravenous fluids. Studies suggest that hypernatraemia is present in up to 3% of patients in hospital and up to 9% of patients in ITUs.² Other studies suggest that between 9% and 47% of patients had hypernatraemia during an ICU admission.³⁴

The incidence of hypernatraemia has increased significantly over the past 2 decades, increasing from 13% to 24%.⁴

גורמי סיכון להיפרנתרמיה¹

Sustained hypernatraemia generally occurs when the thirst mechanism or independent access to water is impaired. Consequently, those most at risk include:

• Elderly patients - usually associated with infirmity or febrile illness, particularly with complete dependency on others for fluids.

• Infants - at risk with diarrhoea and inadequate breastfeeding, where there is a poor milk supply or an inexperienced mother. Hypernatraemic dehydration secondary to exclusive breastfeeding is an increasingly recognised problem.^{5 67} Estimates of prevalence range from 1-2% in higher income countries to up to 20% in lower income countries.

• מטופלים עם מצב נפשי משתנה.

• אנשים עם נגעים בהיפותלמוס המשפיעים על תחושת הצמא (אדיפסיה).

• אלו עם מחלה קריטית הגורמת לפגיעה חריפה בכליות וחוסר יכולת לרכז שתן, או תלות בנוזלים תוך ורידיים.

גורמים להיפרנתרמיה⁴

• אובדן מים טהור (התייבשות):

  • צריכת מים לא מספקת.

  • Diabetes insipidus (DI) - either cranial or nephrogenic in origin.

  • פגיעה בתחושת הצמא:

    • דמנציה.

    • Hypothalamic lesions impairing osmoreceptor function or the thirst response.

• אובדן נוזלים היפוטוני (התייבשות + היפוולמיה):

  • אובדן דרמלי:

    • כוויות.

    • Excessive sweating - endurance sportsmen and women, particularly under heat stress, are vulnerable. One study suggested that 25% of collapsed marathon runners were hypernatraemic, compared with 9% of asymptomatic marathon runners.⁸

  • אובדן במערכת העיכול:

    • Diarrhoea, laxative abuse.

    • הקאה.

    • ניקוזים נזוגסטריים.

    • פיסטולות.

  • אובדן שתן:

    • משתנים לולאתיים.

    • דיורז אוסמוטי - לדוגמה, מצבים של יתר סוכר בדם.

    • נמק טובולרי חריף (שלב מוקדם פוליאורטי).

• עלייה בנתרן היפרטוני (עשוי לגרום להיפרוולמיה):

  • יאטרוגני:

    • שימוש בתמיסת מלח היפרטונית.

    • האכלה בצינור.

    • אנטיביוטיקה תוך ורידית המכילה נתרן.

    • נתרן ביקרבונט תוך ורידי.

    • דיאליזה היפרטונית.

    • שימוש בתמיסת מלח איזוטונית להחלפת אובדנים בדיאורזה אוסמוטית.

  • צריכת מלח מופרזת:

    • בשוגג - לדוגמה, טעות בתחליף חלב לתינוקות.

    • Poisoning - more common in children, and a type of non-accidental injury. This is thought to be very rare in the UK. The minimum amount of salt that could be fatal to an infant or child is likely to be in the range of 0.75 to 3 g/kg (approximately 13 to 51 mmol) body weight.

  • היפראלדוסטרוניזם (בדרך כלל רק עלייה קלה ברמת הנתרן).

• שינוי תוך-תאי של מים (נדיר):

  • פעילות גופנית מאומצת מאוד או התקף הנגרם על ידי הלם חשמלי גורמים לעלייה זמנית באוסמולליות התאים ולכן מים נכנסים לתאים.

תסמינים של היפרנתרמיה¹

Most patients with hypernatraemia present with evidence of dehydration and hypovolaemia (dry mouth, abnormal skin turgor, oliguria, tachycardia, or orthostatic hypotension).

Symptoms and signs specifically of hypernatraemia tend to occur when the level rises above 160 mmol/L. This causes symptoms related to CNS dysfunction (lethargy, weakness, confusion, irritability, myoclonic jerks and seizures).

In diabetes insipidus there is typically thirst, polydipsia, and polyuria.

In older people, symptoms and signs may not always be classical. Studies in the elderly have shown the most typical signs associated with hypernatraemia in the elderly to be abnormal subclavicular and thigh skin turgor, dry oral mucosa, and recent change in consciousness.⁹

חקירות

• Note that immediate admission to an emergency department is required if significant hypernatraemia is suspected clinically.

• Check serum sodium, potassium, urea, creatinine, calcium, and plasma glucose.

• Request lithium levels where appropriate. Lithium intake is associated with polyuria and diabetes insipidus therefore increasing the risks of hypernatraemia.¹⁰

• Request urine and serum osmolality if diabetes insipidus is suspected; in this case there would be a high serum osmolality (>300 mOsm/kg) combined with an inappropriately dilute urine (less than serum osmolality).

• הדמיה עצבית כאשר מצוין קלינית.

טיפול וניהול היפרנתרמיה

המטרות הן:

• טפל בכל הפרעה בסיסית אם אפשר.

• תקן התייבשות על ידי החלפת אובדן מים חופשיים.

• תקן היפוולמיה, אם קיימת, על ידי מתן אלקטרוליטים בנוסף למים חופשיים.

הערכת חומרה

• חזור על בדיקת הדם כדי לאשר את התוצאה האמיתית ולשלול פסאודוהיפרנתרמיה שעלולה להתרחש במצבים של היפופרוטאינמיה ובחלק משיטות מדידת נתרן בסרום.

• נסה לקבוע האם מדובר בתמונה חריפה ומשתנה במהירות או כרונית ויציבה; זה ומצבו הקליני של המטופל חשובים בדרך כלל יותר מערך הנתרן בסרום בקביעת הפעולה.

• פנה לייעוץ מומחה אם לא ברור מהו הגורם הקליני, אם לא ניתן לבצע הידרציה דרך הפה, או כאשר רמת הנתרן בסרום היא 155 mmol/l או יותר.

תיקון היפרנתרמיה¹¹

Address the underlying cause where possible - for example, stop gastrointestinal fluid losses, control pyrexia, correct hyperglycaemia, and withhold lactulose and diuretics. This may be sufficient to reverse the hypernatraemia. Where active correction of hypernatraemia is to be undertaken, fluids should be administered orally or enterally and intravenous therapy used only as a last resort. The key to hypernatraemia management is regular monitoring of the patient and the serum sodium, and then adjusting the hypotonic (relative to the patient's serum sodium) infusion accordingly.

סיבוכים

• דימום מוחי, דימום תת-עכבישי, דימום תת-קשתי, permanent brain damage, and death secondary to the rupture of bridging veins with acute hypernatraemia.

• Cerebral oedema with overfast correction of chronic hypernatraemia. Also convulsions and permanent brain injury may occur. However recent studies suggest that faster correction than currently recommended may result in better outcomes.²¹²

תחזית

שיעור התמותה תלוי בחומרת המצב ובמהירות הופעתו:

• Severe hypernatraemia carries a mortality rate of approximately 37-60%.¹³

• Studies on critically ill patients in ICU suggest that hypernatraemia is an independent risk factor for mortality.¹⁴ Most cases appear to arise after admission to ICU and, therefore, may be at least partially iatrogenic in origin.^{15 16}

• Severe hypernatraemia occurs in up to 0.2% of children in hospital with a mortality rate of up to 15%.¹²

מניעה

אנשי מקצוע בתחום הבריאות צריכים להיות ערניים לסיכון שהטיפול הרפואי עצמו יגרום להיפרנתרמיה והפרעות אחרות במאזן הנתרן והמים בקרב קשישים שבריריים או חולים במצב קריטי.

To prevent hypernatraemic dehydration in breastfed infants, early weighing and lactation support are suggested in order to detect correctable problems swiftly.¹⁷ Daily weights and a 'rule of thumb' of referring infants that lose more than 10% of body weight in the first postnatal week are widely used, although some argue that the use of charts for relative weight change is a better screening strategy.¹⁸