היפונתרמיה

מהי היפונתרמיה?

ריכוז הנתרן בסרום נשמר על ידי מנגנון הומאוסטטי הכולל צמא, הפרשת הורמון אנטידיורטי (ADH, הנקרא גם וזופרסין), מערכת המשוב רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון וטיפול כלייתי בנתרן.

היפונתרמיה מייצגת עודף יחסי של מים ביחס לנתרן ומוגדרת כרמת נתרן בסרום <136 mmol/L. רמה <120 mmol/L נחשבת חמורה.

תוצאות שגויות של ערכי נתרן נמוכים יכולות להתרחש ברמות גבוהות מאוד של ליפידים או חלבונים במחזור הדם, שבהן ריכוז הנתרן בשלב המים הוא נורמלי (אוסמולליות פלזמה נורמלית). זה יכול להתרחש גם בהיפרגליקמיה חמורה כאשר רמות גבוהות של גלוקוז מושכות מים תוך-תאיים למרחב החוץ-תאי.

אפידמיולוגיה

• היפונתרמיה היא ההפרעה האלקטרוליטית הנפוצה ביותר הנפגשת בפרקטיקה קלינית.

• שכיחות מדויקת של היפונתרמיה קלה המנוהלת בקהילה היא בלתי אפשרית, שכן היא מדווחת לעיתים רחוקות.

• היפונתרמיה קשורה לתוצאות קליניות גרועות רבות ולעיתים קרובות מנוהלת בצורה לא מיטבית בשל הערכה וחקירה לא מספקות¹ .

• אין העדפה מינית.

• תינוקות וקשישים נמצאים בסיכון הגבוה ביותר מכיוון שהם פחות מסוגלים להביע את צמאונם ולשלוט באופן עצמאי בצריכת הנוזלים שלהם.

• יתרה מכך, תינוקות עם שלשול, הניתנים להם מים מהברז במקום נוזל החלפת אלקטרוליטים, ואלו הניתנים להם פורמולת חלב מדוללת מסיבות כלכליות, ידועים כמצויים בסיכון.

תסמינים של היפונתרמיה

• זה תלוי בחומרה ונקבע לא רק על ידי רמת הנתרן בסרום המוחלטת אלא גם על ידי קצב הירידה.

• היפונתרמיה היא לעיתים קרובות ללא תסמינים אם היא קלה עד בינונית וגם כרונית (נמשכת יותר מ-48 שעות).

• היפונתרמיה כרונית קלה עשויה להיות ללא תסמינים, בעוד ירידה פתאומית לרמה של 125 מילימול לליטר בלבד מערכים נורמליים יכולה לגרום לפרכוסים (בדרך כלל מנוזלים תוך-ורידיים לא מתאימים).

התמונה הקלינית יכולה להיות מבלבלת, מכיוון שהיפונתרמיה קלה יכולה לגרום לתסמינים משמעותיים אם הירידה ברמת הנתרן היא פתאומית, בעוד שהיפונתרמיה כרונית חמורה עשויה לא לגרום לתסמינים כלל, בשל התאמה מוחית² .

עם זאת, התסמינים הבאים עשויים להופיע:

• קל - אנורקסיה, כאב ראש, בחילה, הקאה, עייפות.

• בינוני - שינוי אישיות, התכווצויות שרירים וחולשה, בלבול, אטקסיה.

• חמור - נמנום.

סימנים

אלה שוב משתנים מאוד ותלויים ברמה ובקצב הירידה של נתרן הסרום. הם עשויים לכלול:

• סימנים נוירולוגיים:
  

  • ירידה ברמת ההכרה.

  • ליקוי קוגניטיבי (למשל, אובדן זיכרון לטווח קצר, חוסר התמצאות, בלבול, דיכאון).

  • התקפים מוקדיים או כלליים.

  • הרניאציה של גזע המוח - נראית בהיפונתרמיה חריפה חמורה; סימנים כוללים תרדמת; אישון מורחב, חד צדדי וקבוע; תנוחת דקורטיקציה או דצרברציה; עצירת נשימה.

• סימנים להיפוולמיה - ריריות יבשות, טכיקרדיה, ירידה בטורגור העור.

• סימנים להיפרוולמיה - חרחורים ריאתיים, קול שלישי בלב (S3 gallop), גודש ורידי צוואר, בצקת פריפרית, מיימת.

אטיולוגיה³

הגורמים להיפונתרמיה אמיתית יכולים להתחלק לשלוש קבוצות על בסיס השפעתם על נפח הנוזל החוץ-תאי. ניתן לחלקם עוד יותר לפי ריכוז הנתרן בשתן.

גורמים להיפונתרמיה: תרשים זרימה

© ג'יימס בדפורד, משתמש: Stannered, נחלת הכלל, דרך ויקימדיה קומונס

הצגה בגודל גדול יותר

תסמונת הפרשת ADH לא תקינה (SIADH)

הפרשת ADH לא תקינה מההיפופיזה האחורית או ממקור אקטופי למרות אוסמולליות נמוכה בסרום.

תכונות אבחון עיקריות

• Hyponatraemia.

• היפואוסמולליות של הפלזמה פרופורציונלית להיפונתרמיה.

• אוסמולליות שתן מוגבהת באופן לא מתאים (>100 mOsmol/kg) בדרך כלל > אוסמולריות פלזמה.

• ריכוז נתרן בשתן >30 mmol/L עם צריכת מלח רגילה.

• Euvolaemia.

• תפקוד תקין של בלוטת התריס ובלוטת יותרת הכליה.

תכונות נוספות כוללות רמת ADH מוגברת ורמת חומצת שתן נמוכה בדם.

גורמים (לא ממצה)

• נוירולוגי: גידול, טראומה, זיהום, תסמונת גיליאן-בארה, טרשת נפוצה, זאבת אדמנתית מערכתית, דימום תוך-גולגולתי, פקקת סינוסים, איידס, porphyria.

• ריאתי: סרטן ריאות תאים קטנים, mesothelioma, דלקת ריאות, סיסטיק פיברוזיס, אסתמה, שחפת, אוורור בלחץ חיובי.

• ממאירות אחרת: אורופרינגיאלית, בטן, לבלב, לוקמיה, לימפומה, תימומה, וסרטן דרכי השתן והמין.

• תרופות: הנפוצות ביותר הן משתני תיאזיד, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRIs), מעכבי משאבת פרוטונים, מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) ומשתנים לולאתיים.

• שונות: אידיופתי, תורשתי, כאב, לאחר ניתוח, לחץ, תרגול סיבולת ורצי מרתון, הרפס זוסטר.

חקירות⁴

• הבדיקה הקלינית צריכה להתמקד במצב הנוזלים, כולל לחץ דם (BP), חסר תנוחתי, קצב לב, בצקת פריפרית ומילוי ורידי מרכזי, וכן בדיקת חזה ולב.

• הערכה קלינית צריכה לזהות סיבות פוטנציאליות, לקבוע את חומרת ההיפונתרמיה ולהחליט אם המטופל הוא היפוולמי, אאובולמי או היפרוולמי.

• נתרן בסרום. לפני שמתחילים בחקירות נוספות להיפונתרמיה, שקול אם הדגימה סבלה מדילול על ידי שנלקחה ליד אתר של עירוי, או אם יש סיכוי כלשהו לשגיאת מעבדה. אם יש צורך, חזור על הבדיקה.

• אשלגן בסרום. אם עולה, שקול מחלת אדיסון.

• יש לאשר SIADH על ידי תוצאות של דגימות סרום ושתן מצומדות: היפואוסמולליות בסרום היא <275 mOsm/kg, ואוסמולליות השתן >100 mOsm/kg ונתרן ≥30 mmol/L, בהיעדר היפוולמיה, היפרוולמיה, תפקוד לקוי של בלוטת יותרת הכליה או בלוטת התריס ושימוש במשתנים.

• רמת נתרן בשתן. אם זה >20 mmol/L, יש לחפש סיבה כלייתית.

• רמת הורמון מגרה בלוטת התריס בסרום ורמת תירוקסין חופשי. יש לבדוק את אלה כדי לשלול תת פעילות של בלוטת התריס.

• רמות קורטיזול בסרום אקראי או מבחן גירוי הורמון אדרנוקורטיקוטרופי (ACTH). יש לשקול כל אחת מהאפשרויות הללו אצל מטופלים עם חשד לדיכוי בלוטת יותרת הכליה (למשל, מטופלים שנטלו לאחרונה סטרואידים דרך הפה).

• הדמיה. זה עשוי להיות תורם במצבים קליניים מסוימים. לדוגמה, ייתכן שיידרש צילום חזה במקרה של חשד לאי ספיקת לב, או סריקת CT מוחית אצל מטופלים עם בלבול או שינוי במצב ההכרה.

תסמינים וטיפול בהיפונתרמיה¹

אלגוריתם המבוסס על המלצות מקובלות, דעות מומחים וקווים מנחים שפורסמו לאחרונה פותח עבור מבוגרים:

אלגוריתם בריטי לניהול חולים מאושפזים עם היפונתרמיה

הצגה בגודל גדול יותר

זכויות יוצרים © 2015 המחברים של כתב העת האירופי לחקירה קלינית, פורסם על ידי John Wiley & Sons Ltd מטעם Stichting European Society for Clinical Investigation Journal Foundation¹

• תקן את הגורם הבסיסי - לדוגמה, הפסקת משתן. היזהר מתיקון מהיר מדי.

• היפונתרמיה סימפטומטית חריפה היא מצב חירום רפואי.

• הטיפול כולל שימוש בתמיסת מלח היפרטונית לתיקון הדרגתי של היפונתרמיה, עם מטרה להבטיח שרמת הנתרן לא תעלה ביותר מ-6 mmol/L בשש השעות הראשונות או 10 mmol/L ב-24 השעות הראשונות. תיקון מהיר מדי מוביל לסיכון לתסמונת דמיאלינציה אוסמוטית.

• אם לא מדובר במקרה חמור, אז שיטת תיקון הנתרן תלויה במצב הנוזלים:

  • Hypovolaemic:

    • החלפת תמיסת מלח תוך ורידית - המינון שונה במבוגרים ובילדים.

    • כאשר האוולמיה מתאזנת מחדש, ADH מדוכא והשתנה הנובעת מכך עשויה להעלות את רמות הנתרן במהירות יתרה; אם כן, ניתן לתת דסמופרסין.

• • נורמובולמי - כלומר SIADH :

    • הגבלת נוזלים (500-1000 מ"ל/יום למבוגרים). אם לא מספיק, שקול:

      • דמקלוציקלין חוסם את ה-ADH וגורם לסוכרת תפלה נפרוגנית חלקית. היעילות של דמקלוציקלין משתנה, עם זאת, ויכולה להיות תלויה באטיולוגיה הבסיסית. דמקלוציקלין מורשה לטפל בהיפונתרמיה הקשורה ל-SIADH משני למחלה ממאירה כאשר הגבלת נוזלים אינה יעילה והמטופל אינו סובל משחמת הכבד⁵ .

      • ואפטנים (אנטגוניסטים לקולטני וזופרסין - לדוגמה, טולוופטן) עשויים להיות שימושיים; עם זאת, הם יכולים לגרום לצמא, הם יקרים, זמינותם מוגבלת וייתכן שהם יעלו את רמות הנתרן מהר מדי⁶ .

  • Hypervolaemic:

    • יש לטפל בגורם הבסיסי, שלרוב הוא אי ספיקת לב, פגיעה כלייתית חריפה או שחמת הכבד. משתנים לולאתיים לעיתים קרובות מועילים.

סיבוכים ופרוגנוזה של היפונתרמיה

היפונתרמיה קלה קשורה להפרעות בהליכה אצל קשישים ולנפילות. היא יכולה גם לגרום לירידה במסת העצם ושילוב זה של נסיבות מעלה את שכיחות השברים⁷ .

ירידה פתאומית בריכוז הנתרן בסרום במהלך תקופה של 24 עד 48 שעות יכולה לגרום לבצקת מוחית חמורה, המובילה להרניאציה מוחית ולמוות.

היפונתרמיה כרונית (מעל 48 שעות) יכולה לגרום לבצקת מוחית אך אינה קשורה להרניאציה מוחית. עלולות להופיע השלכות נוירולוגיות קבועות. סיבוכים נוספים כוללים רבדומיוליזיס, פרכוסים ועצירת נשימה.

לעומת זאת, תיקון מהיר מדי של היפונתרמיה יכול לגרום למיאלינוליזיס מרכזי של הפונס (המוכר גם כתסמונת דמיאלינציה אוסמוטית)⁸ . זה נגרם על ידי שינויים גדולים במים התוך-תאיים המשפיעים על הפונס וחלקים אחרים של מערכת העצבים המרכזית. תסמינים מופיעים 2-4 ימים לאחר מכן, בדרך כלל עם קוודריפלגיה ופסאודובולבר פלסי; עם זאת, זה יכול להופיע בצורת אילמות עם שיתוק (תסמונת 'נעול בפנים'). גורמי סיכון למצב זה הם מין נקבה, היפוקלמיה, אלכוהוליזם והשתלת כבד.