אטקסיה של פרידריך

מילה נרדפת: אטקסיה של פרידריך

אטקסיה של פרידריך היא האטקסיה התורשתית הנפוצה ביותר בבריטניה. זוהי מחלה ניוונית שמשפיעה בעיקר על מערכת העצבים והלב. היא לעיתים קרובות מקושרת לקרדיומיופתיה או סוכרת.¹

ישנה אטקסיה מתקדמת, דיסארתריה, ירידה בתחושת פרופריוספציה/ויברציה וחולשת שרירים. ההורשה היא אוטוזומלית רצסיבית.

אטקסיה של פרידריך תוארה לראשונה בשנת 1863 על ידי ניקולאוס פרידריך, רופא גרמני. הגן של אטקסיה של פרידריך התגלה בשנת 1996, מה שהוביל להכרה טובה יותר של ספקטרום המחלה.

אפידמיולוגיה²

• השכיחות היא כ-1.8 לכל 100,000 בבריטניה.

• אטקסיה של פרידריך מתרחשת באוכלוסיות מאירופה, המזרח התיכון, צפון אפריקה והודו. היא נעדרת באוכלוסיות ממזרח אסיה (סין ויפן) ובאינדיאנים אמריקאים.

אטיולוגיה וגנטיקה³⁴

• ההפרעה הגנטית היא מוטציה של הגן פרטקסין על כרומוזום 9.

• לרוב המטופלים (98%) יש הרחבה חוזרת של GAA בגן הפרטקסין; גודל ההרחבה מתאם עם חומרת המחלה.⁵

• לעיתים נדירות יותר יש מוטציה נקודתית בגן אחד.

• המוטציה גורמת לירידה בסינתזה של פרטקסין, חלבון מיטוכונדריאלי.

• תפקוד החלבון פרטקסין אינו ידוע, אך נראה שהוא מעורב בהומאוסטזיס של ברזל בתאים. תפקוד לקוי שלו גורם לתפקוד לקוי של המיטוכונדריה ולנזק חמצוני לתאים.⁶

• הנזק התאי משפיע בעיקר על מערכת העצבים והלב (מסיבות לא ידועות). הנוירונים התחושתיים המעורבים בפרופריוספציה נפגעים מוקדם ובחומרה - כך שאטקסיה היא תכונה מוקדמת של המחלה.⁶

מאפיינים קליניים²⁴

אטקסיה של פרידריך היא הפרעה נוירודגנרטיבית מתקדמת, בדרך כלל עם הופעה לפני גיל 20. סימנים ותסמינים כוללים אטקסיה מתקדמת, חולשה עולה ואובדן עולה של תחושת רטט ומיקום מפרקים, פז קבוס, עקמת, קרדיומיופתיה והפרעות קצב לב.⁷

התחלה

• בדרך כלל מופיע לפני גיל ההתבגרות, עם התחלה בין גילאים 2-16 שנים.

• הופעה מאוחרת אפשרית, עד גיל 50 שנים עם צורות קלות יותר של אטקסיה של פרידריך.

תסמינים נוכחיים

• חוסר יציבות בהליכה הוא הסימפטום המופיע בדרך כלל.

• תסמינים נוספים כוללים מגושמות כללית או ירידה בביצועים ספורטיביים.

• לעיתים מופיע עם עקמת או קשת גבוהה בכף הרגל, שיכולים להקדים תסמינים נוירולוגיים בכמה שנים.

• עשוי להופיע (לעיתים נדירות) עם תסמינים של קרדיומיופתיה.

• בדיווח מקרה אחד, ההצגה הייתה ללא אטקסיה אך עם אובדן ראייה, תנועה ותחושה.⁸

מאפיינים נוירולוגיים

• אטקסיה נובעת בעיקר מניוון של נוירונים בגנגליונים של השורש הדורסלי, מה שמוביל לאטקסיה תחושתית.

• מעורבות של העצבים הקרניאליים עשויה לגרום לדיסארתריה, אובדן ראייה ושמיעה ודיספגיה.

• סימנים נוירולוגיים הם:
  

  • אטקסיה מתקדמת של הגפיים וההליכה.

  • תגובות פלנטריות אקסטנסוריות.

  • דיסארתריה (עשויה להתחיל יותר מ-5 שנים לאחר ההתחלה).

  • ארפלקסיה.

  • חולשה פירמידלית בגפיים התחתונות.

  • אובדן תחושת מיקום מפרקים ותחושת רטט בגפיים התחתונות.

  • אובדן שמיעה והפרעות ראייה (ניוון עצבי הראייה או ניסטגמוס) הם נפוצים.

מאפיינים קליניים אחרים או סיבוכים²³

• אורתופדיה - עקמת וקשת גבוהה סימטרית מתפתחות אצל רוב המטופלים.

• קרדיומיופתיה היפרטרופית - היפרטרופיה של החדר השמאלי מתפתחת בכ-75% מהמטופלים והפרעות הולכה ב-10%.² עם זאת, תסמינים לבביים הם יחסית נדירים ומופיעים בשלב מאוחר של המחלה.⁴

• ניוון עצבי הראייה מתרחש ב-25-50% מהמטופלים.

• סוכרת מתפתחת בכ-10% מהמטופלים.⁹

• אובדן שמיעה (בדרך כלל בשלבים המאוחרים של המחלה).

• כיחלון היקפי, בצקת ורגליים קרות יכולים להיות בעיה, עקב פעילות שרירים מופחתת.⁴

אבחנה מבדלת²

• חוסר בוויטמין E יכול ליצור תמונה זהה - חשוב לאבחן מכיוון שזה ניתן לטיפול.⁴

• האבחנה המבדלת רחבה מכיוון שמחלות רבות יכולות לגרום לאטקסיה מתקדמת שמתחילה בגיל צעיר עם מהלך כרוני.

• היסטוריה קלינית ובדיקות צריכות לחפש מחלות רעילות, מטבוליות ואימוניות, הפרעות פאראנאופלסטיות, מומים, גידולים בגומה האחורית, טרשת נפוצה ולויקודיסטרופיות.

• לא ניתן לשלול בביטחון אטקסיה של פרידריך על בסיס קליני. עם זאת, אטקסיה של פרידריך אינה סבירה בנוכחות אטרופיה מוחית מוקדמת בולטת, לקות למידה כללית ושימור פוטנציאלים של פעולה עצבית תחושתית.

• שקול סיבות אחרות ל עקמת או קרדיומיופתיה (אם אלו הם תסמינים מופיעים).

אלגוריתם אבחוני לאטקסיות כרוניות ומתקדמות בילדות זמין.²

חקירה ואבחון⁴

חקירות ראשוניות

• בדיקות הולכת עצבים מראות מהירויות מוטוריות >40 מ"ש בזרועות והיעדר פוטנציאלים של פעולה תחושתית.

• ניתוח גנטי.

• אק"ג - ייתכן שיש היפרטרופיה של החדרים והיפוך גל T.

• לשלול חוסר בוויטמין E.

בדיקות נוספות²

• בדיקות דם: ספירת דם, תפקודי כליות וגלוקוז

• אקו לב - עשוי להראות היפרטרופיה של החדרים, היפרטרופיה של המחיצה וקרדיומיופתיה היפרטרופית.

• סריקת MRI של המוח וחוט השדרה - מראה שינויים אטרופיים אופייניים, במיוחד של חוט השדרה הצווארי.

• תגובות שמיעתיות מעוררות של גזע המוח ופוטנציאלים מעוררים חזותיים - עשויים להיות לא תקינים.

• ייעוץ ובדיקות גנטיות - אבחון טרום לידתי זמין. בדיקות נשאות לקרובי משפחה של מטופלים מושפעים ושותפיהם גם אפשריות.

ניהול²⁴

נדרשת גישה רב-תחומית. זה צריך לכלול נוירולוג, גנטיקאי, יועץ גנטי, פיזיותרפיסטים, קלינאי תקשורת, מרפאים בעיסוק ועובדים סוציאליים. תחומים נוספים עשויים להיות מעורבים בבעיות ספציפיות - למשל, קרדיולוגיה, אורתופדיה ומומחים לסוכרת.

אטקסיה של פרידריך היא מחלה עם מעורבות רב מערכתית. בדיקות שנתיות צריכות לכלול הערכה נוירולוגית, תפקוד לבבי, בעיות במערכת השרירים והשלד, סקירה מקיפה של מערכות ובדיקות דם (המטולוגיה ומעקב אחר סוכרת).

יש עניין גובר בפיתוח טיפולים חדשים כגון טיפולי תאים ו/או גנים.¹⁰

טיפול תרופתי ספציפי

מרבית הניסויים עד כה התמקדו בטיפול בנוגדי חמצון.

• לא נערך ניסוי מבוקר אקראי כלשהו בשימוש אידבנון או כל טיפול תרופתי אחר שהראה תועלת משמעותית על תסמינים נוירולוגיים הקשורים לאטקסיה של פרידריך.¹¹¹²

• טיפולים אפשריים נוספים כוללים דפריפרון (קושר ברזל), אריתרופויאטין, פיוגליטזון ומעכבי היסטון דה-אצטילאז (HDAC) ואגוניסטים של קולטן מופעל פרוקסיזום פרוליפרטור (PPAR)-גמא.¹³¹⁴

טיפול תומך²⁴

עשוי לכלול:

• פיזיותרפיה.

• טיפול בדיבור ושפה.

• ריפוי בעיסוק.

• קשר עם שירותי חינוך ורווחה.

• טיפול בכשל לבבי ו/או הפרעות קצב - באמצעות טיפולים סטנדרטיים.

• ניתוח אורתופדי אם יש תסמינים מטרידים מסקוליוזיס, פז קבוס או עיוות אקווינוברוס של כפות הרגליים.

• עיוותים בכף הרגל עשויים להיעזר גם ברעלן בוטולינום או בסדים.

• תרגילים פסיביים וחימום לציאנוזיס היקפי וכפות רגליים קרות.

• סוכרת (אם קיימת) בדרך כלל תדרוש אינסולין.

• יש לעקוב אחר תסמינים של תפקוד לקוי של הספינקטר (כגון דחיפות). הערכה אורודינמית וטיפולים כמו אוקסיבוטינין עשויים להיות מועילים.

• תפקוד מיני לקוי עשוי לדרוש טיפול סימפטומטי.

• ייעוץ או תרופות נוגדות דיכאון לדיכאון (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRIs) הם כנראה התרופה הנוגדת דיכאון המתאימה ביותר).

• דיספגיה עשויה לדרוש שינוי תזונתי או (בשלבים מאוחרים יותר של המחלה) גסטרוסטומיה.

• הרדמה - כנראה כדאי להימנע מפרופופול.

• הריון - סיבוכים פוטנציאליים כוללים ליקויים בלב ובנשימה, תסחיף ריאתי ולידה מוקדמת. דווח על רגישות בלתי רגילה לסולפט מגנזיום (לטיפול ברעלת הריון).

תחזית²

• תוחלת החיים הממוצעת היא 40-50 שנים, אך חומרת המחלה והתקדמותה משתנות; חלק מהחולים חיים עד שנות השבעים לחייהם.

• אובדן היכולת ללכת מתרחש בדרך כלל כ-15 שנים לאחר האבחון.

• הגורמים הנפוצים ביותר למוות המדווחים הם אי ספיקת לב והפרעות קצב.