התקף ראשון

ילדים ומבוגרים שחוו התקף ראשון חשוד צריכים להיות מופנים בדחיפות (תוך 14 ימים) למומחה לאפילפסיה (ילדים אינם נדרשים להפניה שגרתית לאחר פרכוס חום).

בדרך כלל לא מומלץ להתחיל טיפול עד לאחר התקף אפילפטי שני, אך ייתכן שיהיה צורך בטיפול לאחר התקף ראשון אם לאדם יש ליקוי נוירולוגי, הדמיית מוח מראה על חריגה מבנית, האלקטרואנצפלוגרם (EEG) מראה פעילות אפילפטית חד משמעית או שהאדם או משפחתו רואים את הסיכון להתקף נוסף כבלתי קביל.¹

יש לקחת היסטוריה מפורטת כדי לשלול התקפים מיוקלוניים, היעדרותיים או מוקדיים קודמים, שכן חולים עם אפילפסיה לא מאובחנת עשויים להופיע עם התקף טוני-קלוני כללי יחיד.²

ישנם מאמרים נפרדים המכסים: אפילפסיה במבוגרים, אפילפסיה אצל אנשים מבוגרים ו אפילפסיה בילדים ובני נוער.

כמה נפוצים התקפים ראשונים? (אפידמיולוגיה)

קיים סיכון של 8-10% להתקף אחד במהלך החיים ו-3% סיכוי לאפילפסיה,³

50% מהמטופלים עם התקף ראשון לכאורה חוו התקפים קטנים נוספים, ולכן ניתן לאבחן את המטופל כחולה אפילפסיה.⁴

גורמי סיכון

ל-25-30% מההתקפים הראשונים יש סיבה בסיסית. גורמים מעוררים כוללים:³

• חום.

• פגיעת ראש.

• צריכת אלכוהול מופרזת; גמילה מאלכוהול או סמים.

• היפוגליקמיה; הפרעת אלקטרוליטים.

• זיהום מוח: דלקת קרום המוח, דלקת מוח.

• שבץ איסכמי, דימום תוך-גולגולתי.

• רעלת הריון.

• תרופות שעלולות לגרום לפרכוסים - לדוגמה, טראמדול, תאופילין, באקלופן.

התקפים עשויים להיות מופעלים על ידי גירויים ספציפיים (כגון אורות סטרובוסקופיים, קריאה, לחץ פסיכולוגי חמור או חוסר שינה) אצל אנשים רגישים עם הפרעת אפילפסיה בסיסית.

תסמינים של התקף ראשון

ההחלטה הקלינית האם התקף אפילפטי התרחש צריכה להתבסס על שילוב של תיאור ההתקף ותסמינים שונים. האבחנה לא צריכה להתבסס על נוכחות או היעדר של מאפיינים בודדים.

תיעוד פרוספקטיבי של אירועים, כולל הקלטת וידאו ותיאורים כתובים, יכול להיות מאוד מועיל בהגעה לאבחנה. כאשר ילד, אדם צעיר או מבוגר מציגים התקף, יש לבצע בדיקה גופנית יסודית, כולל מצב לבבי, נוירולוגי ונפשי. הערכת התפתחות חשובה עבור ילדים המציגים התקף:⁵

• אנשים רבים המופיעים עם התקף טוני-קלוני כללי 'גרנד-מל' דרמטי ראשון, חוו בעבר התקפים מוקדיים פשוטים או התקפים מוקדיים דיסקוגניטיביים שלא אובחנו, התקפי היעדרות או מיוקלונוס אפילפטי.

• היסטוריה מפורטת מהמטופל ומכל עד היא חיונית.

• נשיכת לשון ובלבול לאחר התקף מצביעים על פרכוס.

אבחנה מבדלת

• סינקופה עשוי לעורר פרכוס לאחר חוסר חמצן (סינקופה פרכוסית).

• התקף איסכמי חולף.

• אנצפלופתיה מטבולית (כולל היפוגליקמיה או הפרעה באלקטרוליטים).

• הליכה מתוך שינה.

• סיוטי לילה.

• מורכב מיגרנות.

• הפרעות קצב לב.

• התקפים פסיכוגניים לא אפילפטיים (התקפים הדומים להתקפים אפילפטיים אך עם גורמים פסיכולוגיים, וללא שינויים ב-EEG של אפילפסיה).

אבחון התקף ראשון (בדיקות)⁵

• EEG:
  

  • אם מבוצע בתוך 24-48 שעות מהתקף ראשון, EEG מראה חריגות משמעותיות בכ-70% מהמקרים. התפוקה עשויה להיות נמוכה יותר עם עיכובים ארוכים יותר לאחר ההתקף. אם ה-EEG הסטנדרטי שלילי, EEG במצב של חוסר שינה יזהה פריקות אפילפטיות ב-13-31% נוספים מהמקרים.³

  • יש לבצע EEG רק כדי לתמוך באבחנה של אפילפסיה כאשר ההיסטוריה הקלינית מרמזת שההתקף הוא ככל הנראה ממקור אפילפטי. אין להשתמש ב-EEG באופן בלעדי כדי לאבחן אפילפסיה.

  • אם נחשב EEG כהכרחי, יש לבצע אותו לאחר ההתקף האפילפטי השני, אך במקרים מסוימים כפי שהוערכו על ידי המומחה, ניתן לשקול אותו לאחר ההתקף האפילפטי הראשון. לאחר התקף ראשון בלתי פרובוקציוני, פעילות אפילפטיפורמית חד משמעית המוצגת ב-EEG יכולה לשמש להערכת הסיכון להישנות התקפים.

  • גירוי פוטי והיפרוונטילציה צריכים להישאר חלק מהערכת EEG סטנדרטית, אך יש ליידע את המטופל כי הליכים אלו עשויים לגרום להתקף.

  • אין לבצע EEG במקרה של חשד לעילפון בגלל האפשרות לתוצאה חיובית שגויה.

  • EEG עשוי לשמש כדי לסייע בקביעת סוג ההתקף ותסמונת האפילפסיה.

  • בדיקות EEG סטנדרטיות חוזרות עשויות להיות מועילות כאשר האבחנה של האפילפסיה או התסמונת אינה ברורה. עם זאת, אם האבחנה כבר נקבעה, בדיקות EEG חוזרות אינן צפויות להיות מועילות. אין להשתמש בבדיקות EEG סטנדרטיות חוזרות על פני בדיקות EEG בשינה או בחסך שינה.

  • כאשר EEG סטנדרטי לא תרם לאבחון או לסיווג, יש לבצע EEG בשינה.

  • EEG וידאו לטווח ארוך או EEG נייד עשויים לשמש בהערכה כאשר ישנם קשיים אבחנתיים לאחר הערכה קלינית ו-EEG סטנדרטי.

• הדמיה עצבית:
  

  • יש להשתמש בהדמיה עצבית כדי לזהות חריגות מבניות שגורמות לאפילפסיות מסוימות. MRI הוא בדיקת ההדמיה המועדפת. MRI חשוב במיוחד באלה:
    

    • למי שיש הצעה על התחלה מוקדית בהיסטוריה, בבדיקה או ב-EEG (אלא אם כן יש ראיות ברורות לאפילפסיה מוקדית שפירה).

    • אצלם ההתקפים נמשכים למרות טיפול תרופתי קו ראשון.

  • אין לבקש הדמיה נוירולוגית באופן שגרתי כאשר נעשתה אבחנה של אפילפסיה כללית אידיופטית.

  • יש להשתמש ב-CT כדי לזהות פתולוגיה גסה בסיסית אם MRI אינו זמין או שהוא מנוגד. ניתן להשתמש ב-CT כדי לקבוע האם התקף נגרם על ידי נגע נוירולוגי חריף או מחלה.

• טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פרוטון יחיד (SPECT).

• טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים (PET).

• בדיקות נוספות:
  

  • במבוגרים, יש לשקול בדיקות דם מתאימות (כגון, גלוקוז, אלקטרוליטים, סידן, תפקוד כליות, תפקוד כבד וביוכימיה של שתן) כדי לזהות סיבות פוטנציאליות ו/או לזהות כל תחלואה נלווית משמעותית.

  • יש לבצע א.ק.ג. עם 12 לידים במבוגרים עם חשד לאפילפסיה. במקרים של חוסר ודאות באבחנה, יש לשקול הפניה לקרדיולוג.

הערכה נוירופסיכולוגית⁵

יש לשקול הערכה נוירופסיכולוגית כאשר חשוב להעריך לקויות למידה ותפקוד קוגניטיבי, במיוחד בנוגע לשפה וזיכרון. הפניה להערכה נוירופסיכולוגית מומלצת:

• כאשר לאדם עם אפילפסיה יש קשיים חינוכיים או תעסוקתיים.

• כאשר סריקת MRI זיהתה חריגות באזורים חשובים מבחינה קוגניטיבית במוח.

• כאשר מדווחים על ליקויים בזיכרון או ליקויים קוגניטיביים אחרים ו/או ירידה קוגניטיבית.

ניהול התקף ראשון⁵

• מומלץ שכל מבוגר שחווה התקף ראשון ייבדק בהקדם האפשרי על ידי מומחה לניהול אפילפסיה (תור תוך שבועיים), כדי להבטיח אבחון מדויק ומוקדם והתחלת טיפול המתאים לצרכיו.

• ייעץ למשפחה או למטפלים של האדם עם חשד לאפילפסיה כיצד לזהות ולנהל התקף וכיצד לתעד אירועים נוספים של התקפים אפשריים.

• יש לספק מידע חיוני על איך לזהות התקף, אמצעי עזרה ראשונה מתאימים וחשיבות הדיווח על התקפים נוספים לילד, צעיר או מבוגר שחוו התקף אפשרי ראשון ולמשפחתם/מטפל/הורה לפי הצורך. מידע זה צריך להינתן בזמן שהילד, הצעיר או המבוגר ממתינים לאבחנה.

• יעץ לאדם עם חשד לאפילפסיה להפסיק לנהוג בזמן ההמתנה לפגישה עם המומחה ולהימנע מעבודות או פעילויות פנאי שעלולות להיות מסוכנות - לדוגמה, להימנע משחייה ולהבטיח שהרחצה תתבצע תחת השגחה.

• יש להעריך באופן פרטני את ההגבלות המתמשכות על פעילויות שעלולות להיות מסוכנות. ייתכן שיש להשעות אנשים מעבודה עם מכונות מסוכנות למשך לפחות שישה חודשים.³

• נהיגה מותרת לאחר שנה ללא התקפים לאחר התקף בלתי-מופק, ועל בסיס כל מקרה לגופו עבור התקפים מופקים.

• נהיגה מסחרית לאחר התקף לא פרובוקציוני בדרך כלל אינה מותרת עד לאחר 10 שנים ללא התקפים עם טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות (AED).

תרופות

עדכונים להנחיות NICE על אפילפסיה
במאי 2021, המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) עדכן את ההנחיות שלו לגבי אפילפסיה.⁵ אף אחת מההמלצות שאינן תרופתיות לא השתנתה. הוועדה בחנה ותיקנה את ההמלצות על קרבמזפין, גבפנטין, למוטריג'ין, לווטירצטם, אוקסקרבזפין, פנוברביטל, פניטואין, פרגבלין, טופירמט וזוניסמיד בהתאם לעדכון ההנחיות הבטיחותיות של סוכנות התרופות והמוצרים הבריאותיים (MHRA) על תרופות אנטי-אפילפטיות בהריון.⁶

בנוסף, הוועדה הדגישה את הסיכון להשפעה בלתי הפיכה על שדות הראייה בשימוש בויגבטרין והמליצה על שקילה זהירה של יחס הסיכון:תועלת.

מידע נוסף על המלצות הוועדה זמין מ ייעוץ לפני הריון מאמר.

ראה גם את הנפרד תרופות נוגדות פרכוסים המשמשות להתקפים כלליים ו תרופות נוגדות פרכוסים המשמשות להתקפים מוקדיים מאמרים.

• טיפול ב-AED צריך להתחיל רק לאחר שאובחנה אפילפסיה, למעט במקרים חריגים. טיפול ב-AED צריך להיות מופעל על ידי מומחה.

• טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות (AED) מומלץ בדרך כלל לאחר התקף אפילפטי שני. יש לשקול ולדון בטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות לאחר התקף ראשון בלתי צפוי אם:

  • לילד, לנער או למבוגר יש ליקוי נוירולוגי.

  • ה-EEG מראה פעילות אפילפטית חד משמעית.

  • הילד, הצעיר או המבוגר ו/או משפחתם ו/או המטפלים שלהם רואים את הסיכון להתקף נוסף כבלתי קביל

  • הדמיית מוח מראה על חריגה מבנית.

יש להתחשב בדעתו של המטופל לגבי התרופות - לדוגמה, אישה שמתכננת הריון עשויה לבחור להימנע מתרופות נוגדות אפילפסיה בטווח הקצר, אך אדם שמעוניין להימנע מהתקפים חוזרים (למשל, לצורך נהיגה) צריך לקבל טיפול מיידי.²

ההחלטה להתחיל טיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות צריכה להתקבל על ידי המטופל והמומחה לאפילפסיה. האם לטפל בהתקף יחיד או לא, נקבע בעיקר על פי הסיכון להתקפים נוספים. הערכות הסיכון להישנות משתנות. שיעורי ההישנות הגבוהים ביותר (עד 90%) נצפים אצל מטופלים עם פריקות אפילפטיות ב-EEG או הפרעה מבנית במוח. שיעורים נמוכים יותר (13-40%) קשורים להתקפים סימפטומטיים חריפים (מושרים) או מטופלים עם EEG תקין וללא סיבה מזוהה להתקפים. בסך הכל, הסיכון הוא 30-40%; הוא הגבוה ביותר בשנים עשר החודשים הראשונים ויורד לפחות מ-10% לאחר שנתיים.²

למרות שטיפול בתרופות אנטי-אפילפטיות (AEDs) לאחר התקף יחיד יש לו השפעה קצרה טווח בהפחתת הסיכון להישנות, השפעה זו אינה נשמרת. טיפול מוקדם בתרופות אנטי-אפילפטיות אינו נראה כמשנה את הפרוגנוזה של אפילפסיה, אשר ניתנת לחיזוי הטוב ביותר על פי מספר ההתקפים בששת החודשים הראשונים לאחר האבחון והתגובה לתרופה האנטי-אפילפטית הראשונה.²

נהיגה⁷

לאחר ההתקף האפילפטי הראשון ללא סיבה או התקף בודד:

• יש לייעץ לכל מטופל להפסיק לנהוג ולהודיע לסוכנות הרישוי לנהגים ולרכבים (DVLA) ולחברת הביטוח שלהם לאחר התקף.

• קבוצה 1 (רכב פרטי או אופנוע): שישה חודשים ללא נהיגה מתאריך ההתקף אלא אם כן ישנם גורמים קליניים או תוצאות חקירה המצביעים על סיכון גבוה באופן בלתי מתקבל על הדעת להתקף נוסף, כלומר 20% או יותר בשנה.

• קבוצה 2 (רכב משא כבד (LGV) או רכב להסעת נוסעים (PCV): חמש שנים ללא נהיגה מתאריך ההתקף אם בעל הרישיון עבר הערכה עדכנית על ידי נוירולוג ואין גורמים קליניים או תוצאות בדיקות (כגון, EEG, סריקת מוח) המצביעים על כך שהסיכון להתקף נוסף גבוה מ-2% לשנה. הם לא צריכים היו לקחת תרופות נגד אפילפסיה במהלך חמש השנים שקדמו למתן הרישיון.

תחזית¹⁴⁸

• גורמי סיכון להישנות התקפים כוללים:
  

  • חריגות מוח סטטיות או מתקדמות.

  • ממצאים נוירולוגיים מוקדיים.

  • פעילות אפילפטיפורמית מוקדית או כללית ב-EEG.

  • סטטוס אפילפטיקוס.

  • היסטוריה משפחתית של אפילפסיה.

  • פרכוסים חום קודמים.

• התקף ראשון שנגרם על ידי הפרעה חריפה בתפקוד המוח (סימפטומטי חריף או פרובוקציה) אינו צפוי לחזור (3-10%).

• אם התקף ראשון אינו נגרם מגורם ידוע, 30-50% יחזרו. 60-70% מהחזרות מתרחשות בתוך שישה חודשים מההתקף הראשון.

• לאחר התקף שני ללא סיבה, 70-80% יחזרו, מה שמצדיק את האבחנה של אפילפסיה.

• פרכוסים הקשורים להפרעות מטבוליות או רעילות הפיכות קשורים לסיכון קטן לאפילפסיה עוקבת.

• התקפים הנגרמים על ידי הפרעות שגורמות לנזק קבוע למוח, כמו מורסה מוחית, יש להם סיכון גבוה יותר (10%) להישנות.

• מטופלים בסיכון נמוך עם התקפים ראשונים אינם סובלים מליקויים נוירולוגיים, יש להם MRI ו-EEG תקינים וסיכון של 35% להישנות תוך חמש שנים; בדרך כלל לא מוצע להם טיפול.

• חולים בסיכון גבוה עם התקפים ראשונים סובלים מליקוי נוירולוגי, חריגות ב-MRI ו/או EEG וסיכון של 70% להישנות תוך חמש שנים; מוצע להם טיפול.