תמותת אמהות

מוגדר כמוות של אישה הרה או כמוות של אישה בתוך 42 ימים מהלידה, מהפלה טבעית, מהפסקת היריון או מהיריון חוץ־רחמי, ובלבד שהמוות קשור להיריון או לטיפול בו.¹

בבריטניה ניתן לחשב את שיעורי התמותה האימהית בשתי דרכים:

• באמצעות רישום רשמי של מקרי מוות אצל הרשמים הכלליים (המשרד לסטטיסטיקה לאומית וגופים מקבילים לו).

• באמצעות מקרי מוות שדווחו לחקירה החסויה בנושא מקרי מוות אימהיים. שיתוף הפעולה „אימהות ותינוקות: הפחתת סיכונים באמצעות ביקורות וחקירות חסויות ברחבי בריטניה” (MBRRACE-UK) מפרסם מדי שנה דוח המבוסס על מקרי המוות האימהיים בבריטניה ובאירלנד, והמאמר הזה שואב את הנתונים שלו מאותו דוח.²בעבר הדוח פורסם אחת לשלוש שנים ונקרא „הדוח התלת־שנתי”. הדוח ממשיך להציג מידע המבוסס על נתונים של שלוש שנים, אך מתמקד בתחומים שונים לפי נושאים, במחזור מתגלגל של שלוש שנים.

• שיעור התמותה הכולל של אימהות במסגרת הבדיקה מחושב לפי מספר מקרי המוות שנקבע כי נגרמו מסיבות ישירות ועקיפות.

עם זאת, לא ניתן לקבל נתונים מדויקים על מספר ההריונות הכולל. החלופה היא להשתמש במספר מקרי המוות מסיבות מיילדותיות למיליון הריונות — כלומר, הריונות שדווחו לרופא.

אפידמיולוגיה

בתקופה התלת־שנתית 2011–2013, 214 נשים בבריטניה מתו מסיבות הקשורות במישרין או בעקיפין להיריון. שיעור התמותה הכולל היה 9.02 לכל 100,000 לידות, ירידה לעומת התקופה 2010–2012, אם כי הירידה מובהקת סטטיסטית רק במקרה של מקרי מוות אימהיים ישירים.²

• מקרי המוות הקשורים ישירות להריון ממשיכים לרדת: מ־3.49 לכל 100,000 לידות (2009–2011) ל־2.91 לכל 100,000 לידות. מדובר בירידה של 35% לעומת התקופה שבין 2003 ל־2005, בעיקר הודות לירידה במספר מקרי המוות כתוצאה מתרומבואמבוליזם.

• מחלת לב היא הסיבה השכיחה ביותר למוות עקיף. שיעור התמותה האימהית העקיפה לא השתנה באופן משמעותי מאז 2003; הוא עומד על 6.11 לכל 100,000 לידות.

שיעורי תמותה והגורמים העיקריים למוות

פקקת ותסחיף פקיקי ממשיכים להיות הגורם המוביל למקרי מוות ישירים בבריטניה, ושיעורם לא השתנה באופן משמעותי. עם זאת, שיעור התמותה עקב רעלת היריון ואקלמפסיה הוא הנמוך ביותר שדווח אי פעם. נמשכת הירידה במספר מקרי המוות הקשורים לאלח דם בדרכי המין. שיעור התמותה הקשור לאלח דם בדרכי המין ירד מ־0.63 לכל 100,000 לידות בשנים 2009–2011 ל־0.29 מקרי מוות בשנים 2011–2013.²

דימום לאחר לידה הוא סיבת המוות השכיחה ביותר בעולם, ומומלץ לקדם יוזמות חדשות במדינות עניות יותר — למשל, חליפות נגד הלם שאינן פנאומטיות וטמפונדה באמצעות בלון.³

מקרי מוות אימהיים מאוחרים זוכים לתשומת לב הולכת וגוברת. ההתקדמות הרפואית במדינות בעלות משאבים רבים מאפשרת להחזיק נשים בחיים במשך כמה שבועות או חודשים לאחר מחלה קשה הקשורה להריון. סקירה של מקרי מוות אימהיים מאוחרים בדוח MBRRACE-UK לשנת 2015 העלתה שהגורם השכיח ביותר למקרי מוות אימהיים מאוחרים היה ממאירות (28%), והגורם השני בשכיחותו היה קשור לבריאות הנפש (23%); 14% ממקרי המוות האימהיים המאוחרים נגרמו מהתאבדות.²

גורמי סיכון

רוב מקרי התמותה של אימהות מתרחשים בעולם המתפתח; בשנת 2015 מתו מדי יום ברחבי העולם 830 נשים כתוצאה מבעיה הקשורה להיריון, רובן המכריע באפריקה שמדרום לסהרה.⁴שיעור התמותה האימהית ירד באופן משמעותי בין השנים 1990 ל־2015, אך לא במהירות מספקת כדי להשיג עד 2030 את יעד הפיתוח של המילניום, שלפיו יש להפחית ב־75% את מספר מקרי המוות לכל לידה חיה. עם זאת, מדינות מסוימות רשמו שיפורים משמעותיים, הן בזכות שיפור הנגישות לשירותי בריאות והן, למשל, בזכות הגדלת שיעור הבנות הזוכות לחינוך.⁵

גורמי סיכון לתמותה אימהית ישירה בבריטניה²⁶

כוללים:

• סוכרת היריון.

• הפרעות יתר לחץ דם בהיריון.

• אנמיה.

• הריון מרובה עוברים.

• שימוש בלתי מספק בשירותי מעקב היריון, בין אם בשל היעדר גישה ובין אם מסיבות אחרות:

  • 9% מהנשים שנפטרו בין השנים 2011 ל-2013 לא קיבלו טיפול טרום־לידתי.

  • רק שליש מהנשים שנפטרו קיבלו את רמת הטיפול הטרום־לידתי המומלצת על ידי המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE).⁷

  • נשים הרות שהיגרו לאחרונה, מבקשות מקלט או פליטות, או שמתקשות להבין אנגלית, עשויות שלא לנצל את שירותי המעקב והטיפול במהלך ההיריון במלואם.⁸

• עישון.

• שימוש לרעה בחומרים:

  • בתקופה של חמש שנים, בין 2009 ל־2013, 58 נשים מתו כתוצאה משימוש לרעה בחומרים (אלכוהול ו/או סמים), במהלך ההיריון או עד שנה לאחר מכן.

  • על אנשי מקצוע בתחום הבריאות לוודא שגישתם אינה מונעת מנשים המשתמשות בחומרים באופן מזיק לקבל את הטיפול והתמיכה שהן זקוקות להם.⁸

• בעיות בהריונות קודמים.

• מצבים רפואיים קיימים, לרבות אפילפסיה, בעיות נפשיות (ראו גם להלן), בעיות לב ויתר לחץ דם ראשוני:

  • ידוע כי ל-66% מהנשים שנפטרו בשנים 2011–2013 היו מחלות רקע.

• מספר הלידות.

• מדד מסת הגוף (BMI):

  • 30% מהנשים שנפטרו בשנים 2011–2013 היו עם השמנת יתר, ו-22% היו בעודף משקל.

• מעמד חברתי־כלכלי:

  • נשים החיות במשפחות שבהן שני בני הזוג מובטלים, ושבהן הדרה חברתית היא בעיה נלווית, נמצאות בסיכון גבוה יותר למות מנשים מקבוצות מבוססות יותר.

  • שיעור התמותה בקרב נשים המתגוררות באזורים העניים ביותר גבוה יותר מאשר בקרב נשים המתגוררות באזורים המבוססים ביותר; לא חלו שינויים משמעותיים בפערי אי־השוויון.

• גיל האם:

  • מספר ההריונות ושיעורם בקרב נשים מעל גיל 35 נותרו גבוהים. שיעורי התמותה האימהית הגבוהים ביותר הם בקרב אימהות מבוגרות.

• מוצא אתני:

  • שיעורי התמותה בקרב נשים מקבוצות אתניות של מיעוטים גבוהים יותר מאשר בקרב נשים לבנות. פער זה בשיעורי התמותה בין קבוצות אתניות נצפה גם בחברות אמידות אחרות.⁹

מחקר ארצי בבריטניה מסוג מקרה־ביקורת זיהה שישה מהגורמים הללו שנמצאו קשורים באופן בלתי תלוי למוות אימהי ישיר — כלומר, לאחר בקרה על גורמים אחרים שעשויים להיות קשורים לכך.⁶בקרב נשים שנפטרו בהשוואה לנשים ששרדו:

• השימוש הבלתי מספק בשירותי מעקב היריון היה גבוה פי 15.

• שימוש לרעה בחומרים היה גבוה פי 10.

• מחלות נלוות רפואיות היו שכיחות פי 4.

• הסיכוי לבעיות בהריונות קודמים ולהפרעות יתר לחץ דם בהיריון היה גבוה פי שניים ויותר.

• ההשתייכות לקבוצה האתנית ההודית הייתה סבירה פי יותר משניים וחצי.

שיקולים נוספים

• בריאות הנפש:

  • נשים נמצאות בסיכון הגבוה ביותר ללקות במחלת נפש חמורה במהלך ההיריון ובתקופה הסמוכה לאחריו, יותר מאשר בכל תקופה אחרת בחייהן.

  • בתקופה בת חמש השנים שבין 2009 ל־2013, אירעו 101 מקרי מוות אימהי מאוחרים עקב התאבדות (2.3 לכל 100,000 לידות) ו־58 מקרי מוות כתוצאה משימוש לרעה בחומרים.

  • ידוע כי ל־17% מהנשים שמתו בהתאבדות הייתה היסטוריה של אלימות במשפחה, אם כי לגבי 51% לא היה מידע זמין.

  • 75% מהנשים שהתאבדו לא קיבלו את רמת הטיפול המומלצת במהלך ההיריון; 25% מהן נרשמו לטיפול לאחר השבוע ה־12 להיריון.

  • שינוי משמעותי שהתרחש לאחרונה במצב הנפשי, תסמינים חדשים, מחשבות או מעשים חדשים של פגיעה עצמית, או ביטויים חדשים ומתמשכים של תחושת חוסר מסוגלות כאם — כולם "דגלים אדומים" המחייבים הערכה פסיכיאטרית דחופה בידי פסיכיאטר בכיר.

• אלימות במשפחה:

  • ההיריון והתקופה שלאחר הלידה הם תקופות שבהן הסיכון לאלימות במשפחה גבוה.

  • 5% מכלל הנשים שמתו בין השנים 2009 ל-2013 הצהירו בעבר כי היו נתונות לאלימות במשפחה.

  • כמעט מחצית נרצחו או מתו מסיבות פסיכיאטריות.

  • יש להטיל על מיילדת קבועה את האחריות למתן רוב הטיפול במהלך ההיריון לאישה שחוותה אלימות במשפחה, ועליה לספק טיפול זה.

טיפול קליני שאינו מיטבי
טיפול לקוי נמצא ב־59% ממקרי המוות של אימהות, וב־38% מהמקרים סברו ששיפור הטיפול עשוי היה לשנות את התוצאה.

היעדר תקשורת בין אנשי מקצוע ו/או בין סוכנויות
במקרים רבים הטיפול שניתן לנשים שנפטרו נפגע בשל היעדר שיתוף פעולה בין תחומי. בכמה מקרים, מידע קליני חיוני שעשוי היה להשפיע על התוצאה לא הועבר מרופא המשפחה לשירותי המיילדות או המיילדות והגינקולוגיה, ולא שותף בין יועצים בתחומי התמחות אחרים. הדבר היה בעייתי במיוחד לאחר הלידה.

ניהול

באחריות רופא המשפחה או המיילדת הקהילתית להודיע למנהל בריאות הציבור המקומי על פטירה בקהילה.

אם המוות מתרחש בבית החולים, יש למנות מתאם — בדרך כלל מיילדת.
עליהם לבצע את הפעולות הבאות ולתעד באופן מלא את כל הפעולות:

• יש לוודא שלקרובי המשפחה יהיה איש צוות מתאים שישמש עבורם איש קשר יחיד.

• על הרופא היועץ התורן לפגוש את בני המשפחה בהקדם האפשרי, ויש להודיע לרופא היועץ האישי של האישה על מותה בהקדם האפשרי, מיד כשיגיע לבית החולים.

• הממונה על המיילדות מקבל/ת הודעה.

• חדר המתים והפתולוג התורן מקבלים הודעה.

• Try to obtain permission from next-of-kin for post-mortem examination to confirm cause of death (coroner may direct one to be performed if any doubt). לתשומת לב: אם העובר מת ברחם, אין חובה חוקית להנפיק תעודת פטירה, אך ניתן להנפיק אותה אם מעוניינים בכך.

• שאלו את קרובי המשפחה אם ירצו להיפגש עם יועץ דתי המתאים לתרבותם.

• כל המסמכים הרלוונטיים נשלחים לרופא המשפטי.

• שקלו להציע תמיכה לאנשי הצוות המעורבים.

יש להודיע על הפטירה לגורמים הבאים:

• המנכ״ל.

• מנהל/י שירותים קליניים.

• ענייני צרכנים.

• תלונות.

• מנהל סיכונים.

• מיילדת קהילתית.

• רופא משפחה.

• מנהל בריאות הציבור המקומי ידרוש למלא את טופס הבירור החסוי.

• ממונה הרשות המקומית המפקחת.