ספונדילוליסטזיס וספונדילוליזיס

מהי ספונדילוליסטזיס?

ספונדילוליסטזיס הוא תזוזה של חוליה אחת ביחס לאחרות בכיוון קדמי או אחורי. זה נפוץ ביותר ב-L5-S1.

אנטומיה של החוליות

ניתן לחלק את החוליות לשלושה חלקים:

• Centrum - גוף החוליה, המעורב בנשיאת משקל, ומורכב מעצם ספוגית.

• קשת גבית - מקיף ומגן על חוט השדרה. הוא נושא את המפרקים העליונים והתחתונים של כל חוליה, אשר מתחברים עם המפרקים של החוליה שמעליה ומתחתיה, בהתאמה. החלק של קשת החוליה שביניהם הוא החלק הדק ביותר ונקרא pars interarticularis, או האיסטמוס.

• היבט אחורי - בולט וניתן למישוש בגב התחתון.

משטח תחתון של חוליה מותנית 1

© אנטומוגרפיה, דרך ויקימדיה קומונס

הצגה בגודל גדול יותר

משטח קדמי של חוליה מותנית 1

© אנטומוגרפיה, דרך ויקימדיה קומונס

הצגה בגודל גדול יותר

לחץ כאן כדי לראות אנימציה של תקריב פני השטח העליונים של חוליה מותנית 1.

סוגי ספונדילוליסטזיס¹

• יציב או לא יציב.

• ללא תסמינים או עם תסמינים.

• מדורג לפי דרגת ההחלקה; סיווג מאיירדינג מבוסס על היחס בין החלק הבולט של הגוף האנכי העליון לאורך הקדמי-אחורי של הגוף החולייתי התחתון:

  • דרגה I: 0-25%.

  • דרגה II: 26-50%.

  • דרגה III: 51-75%.

  • כיתה ד': 76-100%.

  • דרגה V (ספונדילופטוזיס): >100%.

• מדורג לפי סוג; סיווג וילטסה (1976):

  • סוג I: דיספלסטי (מולד).

  • סוג II: איסתמי: משני לנגע המעורב בפרס אינטרארטיקולריס:

    • תת-סוג א': משני לשבר מאמץ.

    • תת-סוג ב': תוצאה של מספר שברים מאוחדים כתוצאה מלחץ, המובילים להארכת הפארס.

    • תת-סוג C: שבר חריף בפרס (נדיר).

• סוג III: ניווני.

• סוג IV: פוסט-טראומטי: שבר באזור שאינו הפרס.

• סוג V: פתולוגי: מחלה מפושטת או מקומית.

• סוג VI: יאטרוגני.

ספונדילוליסטזיס לעומת ספונדילוליזיס

ספונדילוליזיס וספונדילוליסטזיס הן מצבים נפרדים, אם כי ספונדילוליזיס לעיתים קרובות מקדים את הספונדילוליסטזיס.

• ספונדילוליזיס הוא פגם גרמי (בדרך כלל כתוצאה משבר מאמץ אך ייתכן שהוא פגם מולד) בחלק הבין-מפרקי של קשת החוליה, המפריד את גב החוליה מהמרכז. זה יכול להתרחש בצד אחד או בשני הצדדים. זה משפיע לרוב על החוליה המותנית החמישית ויכול לגרום לכאבי גב.

• החלקת חוליה מתייחס להחלקה קדמית של חוליה אחת מעל אחרת (או החוליה החמישית מעל עצם העצה).

• ספונדילוזיס הוא מונח כללי לשינויים ניווניים אוסטיאוארטריטיים בעמוד השדרה. ייתכנו שינויים במפרקי הפאסט עם היווצרות אוסטאופיטים וזה עשוי להפעיל לחץ על שורשי העצבים, ולגרום להפרעות מוטוריות ותחושתיות. ספונדילוזיס נצפה בכ-80% מהמטופלים האסימפטומטיים מעל גיל 50; ממצאי רנטגן לא תמיד עשויים להיות הגורם לתסמינים.²

כמה נפוצים ספונדילוליסטזיס וספונדילוליזיס? (אפידמיולוגיה)

• ספונדילוליזיס היא אבחנה נפוצה עם שכיחות גבוהה בקרב ילדים ומתבגרים המתלוננים על כאבי גב תחתון.

• קיים סיכון מוגבר לספונדילוליזיס אצל ספורטאים צעירים כמו מתעמלים, ככל הנראה בשל השפעות הקשורות לפגיעות שברי מאמץ. עם זאת, רוב המקרים הם בדרגה נמוכה. פעילויות בסיכון כוללות התעמלות, צלילה, טניס, קריקט, הרמת משקולות, כדורגל ורוגבי.

• ספונדילוליסטזיס איסתמי משפיע על כ-3-7% מהאוכלוסייה אך נפוץ יותר בקרב ספורטאים צעירים. 60-80% מהאנשים עם ספונדילוליזיס סובלים גם מספונדילוליסטזיס.³

• רוב המקרים של ספונדילוליזיס וספונדילוליסטזיס משפיעים על L5-S1 ורוב השאר משפיעים על L4-L5.

• ספונדילוליסטזיס ניווני נפוץ יותר בקרב אנשים מבוגרים, במיוחד נשים.

• רוב המקרים של ספונדילוליסטזיס הם ללא תסמינים.

גורמים לספונדילוליסטזיס (אטיולוגיה)

ספונדילוליסטזיס מתרחש בדרך כלל עקב שבר או פגם בפרס אינטרארטיקולריס, החלק הצר ביותר של הקשת החולייתית האחורית בין המפרקים הפאצטיים העליונים והתחתונים. כאשר זה נפרץ, המפרק הפאצט העליון עשוי לא להיות מסוגל להחזיק את החוליה במקומה כנגד הכוח היורד של משקל הגוף והחלקה קדימה/מטה מתרחשת.

גורמי סיכון לספונדילוליסטזיס

גורמי סיכון שמעלים את הסיכון להתפתחות ספונדילוליזיס לספונדילוליסטזיס כוללים :

• מין נקבה.

• גיל צעיר.

• נוכחות של ספינה ביפידה או ספינה ביפידה אוקולטה.

• הידקקות חולייתית.

• Hyperlordosis.⁴

• היסטוריה משפחתית חיובית.

• ענפי ספורט מסוימים בעלי השפעה גבוהה, כפי שניתן לראות בשיעורים מוגברים אצל ספורטאים ומתעמלים.³

תסמינים של ספונדילוליסטזיס (מצגת)

תסמינים של ספונדילוליסטזיס

ההצגה משתנה מעט לפי הסוג, אם כי תסמינים נפוצים של ספונדילוליסטזיס כוללים כאבי גב הקשורים לפעילות גופנית, המקרינים לירכיים התחתונות, אשר נוטים להקל במנוחה, במיוחד במצבים של כיפוף עמוד השדרה.

החלקה חולייתית איסמית

• רוב המטופלים אינם מראים תסמינים, אפילו עם החמרת ההחלקה.

• התסמינים מתחילים לעיתים קרובות סביב תקופת הצמיחה המהירה בגיל ההתבגרות.

• כאבי גב - מחמירים עם פעילות (במיוחד בהארכת הגב) - זה עשוי להופיע באופן חריף או בהדרגה.

• כאב עשוי להתפרץ עם פעילויות פתאומיות או טריוויאליות ומוקל על ידי מנוחה.

• הכאב מחמיר עם דרגות גבוהות יותר של המחלה.

• כאב עשוי להקרין לישבן או לירכיים

• בדרך כלל אין תכונות נוירולוגיות עם דרגות נמוכות של החלקה, אך כאב רדיקולרי הופך נפוץ עם החלקות גדולות יותר. כאב מתחת לברך עקב לחץ על שורש עצב או פריצת דיסק עשוי להצביע על החלקה חמורה יותר. דרגות גבוהות של ספונדילוליסטזיס עשויות להופיע עם צליעה נוירוגנית או אפילו לחץ על זנב הסוס.

• שרירי הירך האחוריים המתוחים הם תופעה נפוצה מאוד

• ייתכן כי תהיה לורדוזיס מוגברת והליכה מתנדנדת עם אורך צעד מקוצר.

• עשויה להיות התנוונות שרירים בישבן.

החלקה ניוונית של החוליות

• כאב הוא בעל אופי מכאיב והתחלה חמקמקה.

• כאב נמצא בגב התחתון ובחלק האחורי של הירכיים.

• צליעה נוירוגנית עשויה להופיע עם תסמינים בגפיים התחתונות שמחמירים עם פעילות גופנית.

• התסמינים הם לעיתים קרובות כרוניים ומתקדמים, לפעמים עם תקופות של הפוגה.

• אם היצרות מותנית נמצא גם כן, ייתכן שהרפלקסים יופחתו.

החלקה חולייתית דיספלסטית

• הממצאים הקליניים והפיזיים דומים לספונדילוליסטזיס איסתמי אך עם סבירות גבוהה יותר לפגיעה נוירולוגית.

החלקה טראומטית של חוליה

• מטופלים יחוו טראומה חריפה וסביר להניח שיסבלו מכאב משמעותי.

• החלקות חמורות עלולות לגרום דחיסת זנב הסוס עם תפקוד לקוי של שלפוחית השתן והמעיים, תסמינים רדיקולריים או צליעה נוירוגנית.

• הממצאים הפיזיים הם כמו בסוגים האחרים.

ספונדילוליסטזיס פתולוגי

• התסמינים עשויים להתחיל באופן חמקמק ולהיות מלווים בכאב שורשי.

• הממצאים הפיזיים הם כמו בסוגים האחרים.

תסמינים של ספונדילוליזיס

• רוב המקרים של ספונדילוליזיס הם ללא תסמינים ומזוהים במקרה.

• זה עשוי להופיע עם כאבי גב תחתון המופעלים על ידי הארכת עמוד השדרה המותני, עוויתות בשרירים המקיפים את עמוד השדרה וגידים אחוריים מתוחים.

• לעיתים קרובות זה לא מופיע בצילום רנטגן. חשוב לשקול זאת באבחנה המבדלת של כאבי גב, שכן זיהויו יכול למנוע התקדמות ולהימנע מהצורך הפוטנציאלי בהתערבות אגרסיבית.

אבחנה מבדלת

יש לשלול סיבות אחרות לכאבי גב כגון:

• אוסטיאוארתריטיס.

• דלקת חוליות מקשחת.

• כאב גב תחתון מכני.

• נגע בחוט השדרה.

• מיאלומה נפוצה.

• שבר דחיסה בחוליה.

• פריצת דיסק מותני.

• דיסקיטיס/בעיות אחרות בדיסק בעמוד השדרה.

אבחון ספונדילוליסטזיס (בדיקות)

• בדיקות דם - חיפוש זיהום, מיאלומה, היפרקלצמיה/היפוקלצמיה.

• צילומי רנטגן צדדיים של עמוד השדרה - יראו ספונדילוליסטזיס. מומלץ לבצע אותם במצב של כאב מקסימלי.

• צילומי רנטגן אלכסוניים של עמוד השדרה - עשויים (אך לעיתים קרובות לא) לזהות ספונדילוליזיס.

• סינטיגרפיה רדיונוקלידית ו-CT עשויים לסייע במקרים של ספונדילוליזיס להבחין בין נגעים מתקדמים של הפרס לנגעים יציבים.

• בדיקת MRI מתבצעת לעיתים קרובות סביב הניתוח כדי לבחון את הקשרים בין המבנים הגרמיים והנוירולוגיים באזור הפגוע.

טיפול וניהול בספונדילוליסטזיס

המטרה של הטיפול היא להקל על הכאב, לייצב את מקטע עמוד השדרה ולעצור או להפוך את ההחלקה. חשוב להכיר בכך שרבים מהאפשרויות הטיפוליות הללו, כולל תמיכה, פיזיותרפיה מוקדמת והזרקות סטרואידים או חסימות עצבים, עשויות לא להיות זמינות ב-NHS.

טיפול שמרני

טיפול שמרני ישמש בדרך כלל תחילה ועד 90% מהספורטאים עם ספונדילוליסטזיס חזרו לפעילות תוך 6 חודשים של ניהול שמרני.⁵

הטיפול השמרני כולל הגבלת פעילות, שימוש בסד ושליטה בכאב באמצעות תרופות. אם זה לא הצליח תוך שבועיים, בדרך כלל מומלץ על פיזיותרפיה ופעילות גופנית כמו רכיבה על אופניים או שחייה כדי לשמור על רמת כושר מבלי לגרום לנזק נוסף. טיפול כמו שימוש בסד והפחתת פעילות הוכחו כיעילים ביותר אצל מטופלים עם אבחון וטיפול מוקדם. אם זה לא מצליח תוך 6 שבועות, ניתן לשקול הזרקות סטרואידים אפידורליות או חסימות עצבים סלקטיביות.⁵

טיפול כירורגי

• אם יש עדות להתקדמות או אם אמצעים שמרניים אינם יעילים, ייתכן שיוצע טיפול כירורגי. זה תלוי גם בדרגה ובאטיולוגיה.

• התערבות כירורגית כוללת תקופת שיקום ממושכת ולכן בדרך כלל לא נשקלת עד שטיפולים שמרניים נכשלו. יוצא דופן יהיה במקרה של חוסר יציבות משמעותי או פגיעה נוירולוגית ובמקרים של החלקות בדרגה גבוהה.

• הטיפול הכירורגי כולל איחוי החוליה הפגועה עם חוליה סמוכה המיושרת בצורה תקינה (גם מלפנים וגם מאחור). הדיסק הבין-חולייתי בדרך כלל מוסר גם הוא, שכן הוא ניזוק באופן בלתי נמנע. החוליה המחליקה עשויה להיות מיושרת מחדש.

• ישנם מעט מחקרים יחסית הבודקים את היתרונות של ניהול כירורגי, אם כי אלו שקיימים נוטים להראות כי מטופלים מדווחים על תועלת מהניתוח.⁵

סיבוכים של תיקון כירורגי

• כשל שתל.

• פסאודוארתרוזיס (כשל בריפוי העצם המוביל ל'מפרק שקרי').

• יישור לקוי של המיזוג.

• נזק נוירולוגי: צניחת כף רגל, לחץ על חוט השדרה. פגיעה כרונית בעצב/דלקת: כאב נוירופתי יכול להימשך למרות הצלחה ניתוחית נראית לעין, ייתכן בשל שינויים קבועים בעצבים או חוסר ויסות של מנגנוני בקרת הכאב.

תחזית¹

התחזית עבור ספונדילוליסטזיס בדרגה נמוכה היא מצוינת, כאשר רוב המטופלים נשארים ללא תסמינים או מראים התקדמות מועטה מאוד לאורך זמן. ילדים עם ספונדילוזיס וספונדילוליסטזיס בדרגה נמוכה בדרך כלל נשארים יציבים והממצאים בצילומי הרנטגן עשויים לחזור לנורמליים ללא התערבות. מבוגרים בדרך כלל מראים התקדמות מועטה, אם כי זה יכול להתרחש עם שינויים ניווניים הקשורים לגיל.

ספונדילוליסטזיס בדרגה גבוהה קשה יותר לחיזוי. ההתקדמות סבירה יותר ומבוגרים לעיתים קרובות מציגים חוסר יציבות מכנית משמעותית, חוסר יישור סגיטלי ותסמינים נוירולוגיים. הם נוטים יותר להזדקק להתערבות כירורגית, אם כי הסיכון לסיבוכים מחייב תכנון זהיר.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.