פימוזיס ופרפימוזיס

פימוזיס

כמעט לכל הבנים יש עורלה שאינה ניתנת למשיכה לאחור בלידה. החלק הפנימי של העורלה מחובר לעטרה. הידבקויות בעורלה מתפרקות ונוצרות פניני סמגמה (ציסטות לבנות מתחת לעורלה), שנפלטות לאחר מכן. העורלה אינה נמשכת לאחור לפני גיל שנתיים. תהליך הפיכתה לניתנת למשיכה לאחור מתרחש באופן ספונטני ואינו מצריך התערבות. מצב זה מכונה פימוזיס פיזיולוגי. פימוזיס אינו מהווה בעיה, אלא אם כן הוא גורם לקשיים כגון חסימה בדרכי השתן, דם בשתן או כאב מקומי.

מוכרת גם פימוזיס פתולוגית. מצב זה נובע בדרך כלל מאירועים חוזרים של זיהום בעורלה (בלנופוסטיטיס). נוצר מעגל קסמים שבו התקפים חוזרים של זיהום גורמים להצטלקות, וזו מובילה לזיהומים נוספים.

עד כמה פימוזיס נפוץ? (אפידמיולוגיה)

• אצל רוב הבנים העורלה תהיה ניתנת למשיכה לאחור עד גיל 10, וכמעט אצל כולם עד גיל 16–17. פימוזיס יכול להופיע בכל גיל.

• פימוזיס מתרחש כאשר העורלה צרה ואי אפשר למשוך אותה לאחור מעל העטרה. לעיתים קרובות, הדבר נגרם מזיהום כרוני עקב היגיינה לקויה.

• היגיינה לקויה וניסיונות נלהבים לתקן פימוזיס מולד מגבירים את הסיכון להתפתחות פימוזיס פתולוגי.

• פימוזיס מופיע בדרך כלל אצל גברים שלא עברו ברית מילה, אך עלול להופיע גם לאחר ברית מילה, כאשר עודפי עור כלשהם נעשים טרשתיים.

• אצל חולי סוכרת מבוגרים, הדבר נובע לעיתים קרובות מדלקת כרונית של העטרה והעורלה.

• פימוזיס נשי הוא מצב נדיר שאינו מוכר דיו. מחקר שנערך במרפאה להפרעות בתפקוד המיני מצא שפימוזיס של הדגדגן הופיע אצל 22%¹ . This may have been contributing to dyspareunia. It can occasionally be caused by lichen sclerosus² .

• שכיחות הפימוזיס היא 8% בקרב ילדים בני 6–7, ויורדת ל־1% בקרב גברים בני 16–18³ .

תסמינים של פימוזיס (הסתמנות)³

בפימוזיס פיזיולוגי, הורים עשויים להביא את בנם לייעוץ, מתוך חשש שהעורלה שלו עדיין אינה ניתנת למשיכה לאחור. ייתכן שהם הבחינו בהידבקויות המופיעות באופן טבעי, או שהם מודאגים מהתנפחות העורלה בזמן מתן שתן. בעיות הקשורות לפימוזיס פיזיולוגי עשויות לכלול דלקת חוזרת של העטרה והעורלה וזיהומים חוזרים בדרכי השתן.

פימוזיס פתולוגי עשוי להתבטא בזקפות כואבות, דם בשתן, דלקות חוזרות בדרכי השתן, כאבים בעורלה וזרם שתן חלש.

ייתכנו נפיחות, אדמומיות ורגישות של העורלה, לצד הפרשה מוגלתית. ייתכנו הידבקויות בין המשטח הפנימי של העורלה לבין העטרה או רצועת העורלה. רצועת העורלה עצמה עשויה להיות קצרה, ומשיכת העורלה לאחור עלולה לגרום לעיוות של העטרה כלפי מטה. בפימוזיס פיזיולוגי פתח השופכה ייראה תקין וללא צלקות. בפימוזיס פתולוגי פתח השופכה עשוי להיראות מצולק, כאשר סביב פתח העורלה נוצרת טבעת לבנה וסיבית.

אבחון פימוזיס (בדיקות)

ייתכן שתילקח דגימה באמצעות מטוש כדי לאשר את סוג הזיהום, אך הדגש הוא על ניקוי פיזי ולא על אנטיביוטיקה.

טיפול בפימוזיס

פורסמו הנחיות שונות בנוגע לטיפול בפימוזיס³ . From a primary care point of view, the approach should be to find out why the patient has presented at this time and what problems the condition is causing. Both patient and parental expectations should be explored and the options explained.

• אם מדובר בעורלה שאינה ניתנת למשיכה לאחור ו/או בהתנפחות בזמן מתן שתן אצל ילד מתחת לגיל שנתיים, יש לנקוט בגישה של המתנה ומעקב, שכן ייתכן שמדובר בפימוזיס פיזיולוגי שיחלוף עם הזמן.

• יש להימנע מהפעלה של כוח בעת משיכת העורלה לאחור במקרה של פימוזיס מולד, שכן הדבר עלול לגרום להיווצרות צלקות ולפימוזיס נרכש.

• היגיינה אישית חשובה מאוד. מומלץ לנקות מתחת לעורלה הניתנת למשיכה לאחור, ולהחזיר אותה תמיד לכיסוי העטרה לאחר הניקוי.

• דווח כי מריחת סטרואידים מקומית על טבעת העורלה לטיפול ב״פימוזיס״ מצליחה בשיעורים של 33%–95%.

• ניתן לשקול טיפול נוסף בפימוזיס הנמשך לאחר גיל שנתיים, במיוחד אם מופיעים אירועים חוזרים של בלנופוסטיטיס או זיהומים בדרכי השתן. אפשרויות הטיפול הן ניתוח פלסטי או ברית מילה.

ניתוח פלסטי
ייתכן שיהיה צורך בהליכים שונים, לרבות חתך בגב העורלה, מילה חלקית, הפרדת הידבקויות, חיתוך של רסן קצר וניתוח להרחבת פתח השופכה. היתרון בגישה זו הוא שניתן לשמר את העורלה, או חלק ניכר ממנה. החיסרון הוא שפימוזיס עלול לחזור⁴ .

ברית מילה
ראה את הנפרד ברית מילה article for indications and complications.

אפשרויות אחרות⁵
תוארו הזרקת סטרואידים לתוך הנגע, טיפול ממושך באנטיביוטיקה, טיפול בלייזר פחמן דו־חמצני, קדם־עורלה פלסטית רדיאלית לבדה או בשילוב עם הזרקת סטרואידים לתוך הנגע, אך לא נערכו מחקרים אקראיים לבחינת היעילות והתוצאות ארוכות הטווח.

סיבוכים של פימוזיס

• פימוזיס הוא גורם סיכון לקרצינומה של הפין.

• Circumcision has a beneficial effect on the incidence of invasive הפין but not carcinoma in situ⁶ .

• בלניטיס קסרוטיקה אובליטרנס may require not just circumcision but dilatation of the urethral meatus or meatoplasty.

• אין ראיות לכך שסמגמה היא חומר מסרטן, והקשר בין הצטברות סמגמה לבין סרטן הפין עשוי לנבוע מזיהום נלווה³ .

פרפימוזיס⁷

מצב זה מתרחש כאשר עורלה צרה נמשכת לאחור, ולא ניתן להחזירה למקומה לאחר שעטרת הפין מתנפחת. זהו מצב חירום אורולוגי. יש לבדוק תמיד שאין גוף זר הכרוך סביב הפין וחוסם את החזרה הוורידית, כגון טבעת, גומייה או שערה.

גורמי סיכון

• עורלה צרה גורמת לנפיחות כאשר מושכים אותה לאחור. מצב זה עלול להתרחש אם לא מחזירים את העורלה קדימה למקומה הטבעי לאחר ניקוי או צנתור.

• הצטלקות של העורלה בעקבות הפשלות כפויות חוזרות ונשנות בניסיון "לרפא" פימוזיס פיזיולוגי.

• פעילות מינית נמרצת.

• דלקת כרונית של העטרה והעורלה (בדרך כלל אצל חולי סוכרת).

• פירסינג בפין עלול לגרום לפרפימוזיס, אך הסיבה השכיחה ביותר היא צנתור שתן, כאשר לאחר החדרת הצנתר לא מחזירים את העורלה לכסות את העטרה.

תסמינים של פרפימוזיס (הסתמנות)

• יש בצקת סביב הרצועה המכווצת, שהיא בדרך כלל העורלה.

• ייתכן כאב בעת זקפה.

• אצל תינוקות, התסמין היחיד עשוי להיות אי־שקט.

• מטפל עשוי לגלות את המצב במקרה אצל מטופל תשוש.

• בשלבים מאוחרים יותר, העטרה עלולה לקבל גוון כחול או שחור עקב נמק.

טיפול בפרפימוזיס

• לחיצה עדינה באמצעות פד ספוג בתמיסת מלח, ולאחריה החזרת העורלה מעל העטרה, מצליחה בדרך כלל.

• החזרה הדרגתית של העורלה מעל העטרה נעשית על ידי הנחת שתי האצבעות המורות על הגבול הגבי של הפין והאגודלים על העטרה. דוחפים את העטרה לאחור, ובו בזמן מושכות האצבעות המורות את העורלה לאחור מעל העטרה.

• ניתן להקל על ביצוע הטכניקה באמצעות ניסיון להפחית תחילה את הנפיחות. ניתן להניח קרח. דחיסה ידנית מתבצעת באמצעות בקשה מהמטופל ללחוץ את העטרה במשך 5 עד 30 דקות. הפחתה אוסמוטית כוללת הנחת פד ספוג בדקסטרוז בריכוז 50% על האזור הנפוח למשך שעה.

• אם שיטות פשוטות אינן מועילות, יש להפנות בדחיפות לאורולוג.

• החלופות כוללות ביצוע מספר דקירות בעורלה הבצקתית או הזרקת היאלורונידאז לפני הפחתה באמצעות לחץ. ייתכן שיהיה צורך בהרדמה כללית.

• אם נדרשת הרדמה מקומית, אסור שהיא תכיל אדרנלין (אפינפרין).

• לעיתים נדרש חתך בגב כף הרגל.

• אין הסכמה בנוגע למילה לאחר פרפימוזיס. יש הסבורים שמכיוון שהעורלה ממשיכה להתפתח באופן תקין לאחר החזרת המצב לקדמותו, אין צורך בכך. עם זאת, אם נדרשת חתך גבּי, לעיתים ממליצים על מילה⁴ .

סיבוכים של פרפימוזיס

אי-הסרת הטבעת הלוחצת של פרפימוזיס תוביל לנמק של העטרה.