הפרעות מגנזיום

מהו מגנזיום?

מגנזיום (Mg) מעורב במגוון רחב של תפקודים בפיזיולוגיה האנושית. הוא חיוני לכל תהליכי האנזימים הכוללים אדנוזין טריפוספט (ATP) ולרבים מהאנזימים המעורבים במטבוליזם של חומצות גרעין. הוא מהווה קופקטור לסינתזה של DNA, RNA וחלבונים.

הוא מעורב ברגישות נוירומוסקולרית, חדירות תאים, ויסות תעלות יונים של סידן ואשלגן, תפקוד מיטוכונדריאלי, התרבות תאים, אפופטוזיס, ויסות הפרשת הורמון הפאראתירואיד, כיווץ שרירים, טון ואזומוטורי, לחץ דם, רגישות לבבית, חילוף חומרים של גלוקוז ומגוון רחב של פונקציות פיזיולוגיות אחרות. שינויים ברמות נורמליות יכולים לכן להשפיע באופן נרחב על תפקוד הגוף.

מגנזיום הוא הקטיון הרביעי בשכיחותו בנוזל החוץ-תאי בגוף, והשני בשכיחותו בתוך התאים. רובו מאוחסן בעצמות ובתאי רקמות רכות, ורק כ-1% נמצא בנוזל החוץ-תאי. ריכוז המגנזיום התקין בפלזמה נע בין 0.70 ל-1.05 מילימול לליטר.

ריכוז הפלזמה הוא השתקפות של צריכת מגנזיום תזונתית ושל יכולת הכליות ומערכת העיכול לשמר אותו. מכיוון שרוב המגנזיום נמצא בתוך התאים, הקשר בין חוסר כולל בגוף לריכוז הפלזמה הוא חלש. עם זאת, במקרים של חוסר חמור, ניתן לראות ירידה בריכוז הפלזמה.

מקורות תזונתיים למגנזיום כוללים דגנים מלאים, קטניות, תרד, תפוחי אדמה ואגוזים.¹

בגלל התפקיד הנרחב של מגנזיום בגוף, הוא נחקר בהרחבה בהקשר לשימוש טיפולי. הוא מרכיב במספר משלשלים ונוגדי חומצה. ישנן עדויות ליעילותו בטיפול ברעלת הריון, קדם רעלת הריון, אסתמה, מיגרנה והפרעות קצב, וייתכן שיש לו יעילות בהפחתת הסיכון לתסמונת מטבולית, שיפור חילוף החומרים של גלוקוז ואינסולין, מניעה וניהול של אוסטאופורוזיס, הקלה על התכווצויות רגליים בנשים בהריון והקלה על תסמיני דיסמנוריאה.²

נערכו מחקרים לשקול את השימוש הפוטנציאלי שלו במניעת מחלות; הפחתת טרשת עורקים ולחץ דם, והפחתת הסיכון לדמנציה ושבץ.¹ ניסויים מצביעים על כך שייתכן ויש לו שימוש בניהול מצבי כאב כרוניים כמו מיגרנה, אך נדרשים מחקרים נוספים.³ יש להשתמש בזה בזהירות בשל הסיכון לעודף, במיוחד אצל אלו עם תפקוד כלייתי לקוי.

Hypomagnesaemia

זה מוגדר באופן משתנה, אך בדרך כלל נחשב כרמה פחות מ-0.7 mmol/L.⁴

גורמים להיפומגנזמיה (אטיולוגיה)⁵

זה עשוי להיגרם על ידי:

• תסמונות תת-ספיגה, כולל:

  • מחלת צליאק.⁶

  • מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית.

  • שלשול כרוני.

  • Steatorrhoea.

  • תסמונת המעי הקצר.

  • שאיבת קיבה ממושכת.

• תת תזונה חלבונית-קלורית. חוסר תזונתי הגורם להיפומגנזמיה סימפטומטית באנשים בריאים בדרך כלל הוא נדיר. אנורקסיה נרבוזה עשויה להיות סיבה.

• הפרעות בבלוטת יותרת התריס.

• אלכוהוליזם כרוני - דלדול מגנזיום מתרחש באמצעות מספר מנגנונים במצב זה. זה נמצא גם אצל אלו עם כבד שומני שאינו נובע מאלכוהול.⁷

• מטופלים הנוטלים מעכבי משאבות פרוטונים (PPIs) לטווח ארוך. יש הכרה גוברת בכך ש-PPIs לטווח ארוך יכולים לגרום להיפומגנזמיה, אך יש ויכוח על איך לעקוב או למנוע זאת. זהו תופעת לוואי נדירה, קשורה לכל ה-PPIs, ולעיתים קרובות מלווה ברמות נמוכות של אשלגן וסידן.⁸ הרמות מתאוששות במהירות כאשר מפסיקים את התרופה, אך יורדות שוב כאשר מתחילים מחדש, אפילו עם PPI שונה. נראה שההשפעה קשורה למינון. לאנטגוניסטים של קולטני H2 אין את אותה השפעה.⁴

• תרופות אחרות.⁹ אלה כוללים משתנים, דיגוקסין, מעכבי קלצינורין, תאופילין, ציספלטין וחלק מהאמינוגליקוזידים. לרוב, אלה גורמים להפחתת הספיגה החוזרת של מגנזיום בכליה באמצעות מגוון מנגנונים.

• הפרעות כלייתיות הגורמות לירידה בספיגת מגנזיום - נמק טובולרי חריף, דיורזיס לאחר חסימה, חמצת טובולרית כלייתית, לאחר השתלת כליה.

• סוכרת (עקב השתנה מוגברת הנגרמת על ידי גלוקוז כתוצאה משליטה לקויה ברמות הגלוקוז).

• דלקת לבלב חריפה.

• תסמונת האכלה מחדש.¹⁰

• גורמים גנטיים. קיימות צורות תורשתיות.¹¹

• כוויות חמורות.

כמה נפוצה היפומגנזמיה? (אפידמיולוגיה)¹²

היפומגנזמיה נחשבת כבעלת שכיחות של כ-2.5-15% באוכלוסייה הכללית. היפומגנזמיה סימפטומטית פחות נפוצה, שכן תסמינים וסימנים בדרך כלל אינם מופיעים עד שהרמה יורדת מתחת ל-0.5 mmol/L. השכיחות עולה במרפאות סוכרת ובמטופלים בבתי חולים, והיא גבוהה משמעותית באלו שהם חולים קריטיים או ביחידות טיפול נמרץ.

תסמינים של היפומגנזמיה (הצגה)^{12 13}

רוב המקרים הם ללא תסמינים עד שרמות המגנזיום יורדות מתחת ל-0.5 mmol/L. זה בדרך כלל קשור להפרעות מטבוליות אחרות כמו היפוקלמיה, היפוקלצמיה וחמצת מטבולית, מה שמקשה על הבחנה בתסמינים של היפומגנזמיה עצמה. תכונות עשויות לכלול:

• תסמינים נוירומוסקולריים:

  • חולשה ואדישות.

  • רעידה.

  • Paraesthesia.

  • טטניה.

  • פסיקולציות של שרירים.

  • פרכוסים, ישנוניות, בלבול ותרדמת כאשר רמות נמוכות מאוד של מגנזיום מושגות.

• מאפיינים קרדיווסקולריים:

  • הפרעות קצב.

  • סימני א.ק.ג עשויים לכלול קומפלקסים רחבים של QRS, מרווח QT מוארך, גלי T שטוחים ונוכחות של גלי U.

• הפרעות מטבוליות נלוות כפי שצוין לעיל.

אבחון היפומגנזמיה (חקירה)¹²

• יש לבדוק את רמת המגנזיום בסרום. עם זאת, יש לזכור כי הרמה עשויה להיות תקינה בחסר קל מוקדם מכיוון שרק כמות קטנה מהמגנזיום הכולל בגוף היא חוץ-תאית. רמת מגנזיום מיוננת עשויה לתת תמונה מדויקת יותר.

• אובדן חלבון עשוי להשפיע על הקריאה, שכן רוב המגנזיום החוץ-תאי קשור לחלבון.

• חוסר במגנזיום עשוי להיות קשור להיפוקלצמיה, היפופוספטמיה והיפוקלמיה, ולכן יש לבדוק את רמות הסידן, הפוספט והאשלגן.

• יש לבדוק את רמת הגלוקוז בשל הקשר לסוכרת.

• ECG.

• בקביעת הסיבה, לעיתים נעשה שימוש בבדיקות הבאות:

  • הפרשת מגנזיום ב-24 שעות. רמות גבוהות בשתן מצביעות על בזבוז כלייתי.

  • הפרשה חלקית של מגנזיום. זהו יחס המשמש לסייע בקביעת האם הסיבה היא כלייתית או חוץ-כלייתית.

  • בדיקת עירוי מגנזיום. מדידת שמירת מגנזיום מתבצעת לאחר העמסה חריפה. לעיתים קרובות ישנם תוצאות חיוביות שגויות, ולכן ייתכן שהבדיקה אינה אמינה.

ניהול היפומגנזמיה¹²

• זהה את הסיבה וטפל היכן שניתן. הפסק תרופות גורמות היכן שניתן לעשות זאת.

• טיפול חלופי דרך הפה עשוי לשמש לאנשים ללא תסמינים עם היפומגנזמיה ביוכימית, או למניעת הישנות. הספיגה נמוכה בהשוואה למתן פרנטרלי. מגנזיום אספרטט דיהידראט קיבל רישיון לטיפול ומניעת היפומגנזמיה במבוגרים וילדים.^{14 15} גליצרופוספט מגנזיום דרך הפה מורשה גם למניעת היפומגנזמיה.¹⁶ תופעת הלוואי הנפוצה ביותר היא שלשול.

• דלדול חמור ידרוש החלפה תוך ורידית (IV), בדרך כלל עם מגנזיום סולפט. הזרקת מגנזיום סולפט זמינה כהכנות של 10%, 20% ו-50%; לשימוש תוך ורידי, יש לדלל אותו עם 0.9% נתרן כלוריד או 5% גלוקוז לריכוז של 20% מגנזיום או פחות. לא נערכו ניסויים לקביעת המשטר האופטימלי להחלפת מגנזיום, אך בדרך כלל מומלץ למבוגרים לתת 8-12 גרם מגנזיום סולפט ב-24 השעות הראשונות, ולאחר מכן 4-6 גרם ליום למשך שלושה או ארבעה ימים. קצב העירוי המרבי לא יעלה על 2 גרם לשעה. יש לפעול לפי ההנחיות המקומיות.

• ניתן לעקוב אחר הפרשת מגנזיום בשתן במשך 24 שעות כדי להבטיח תגובה לטיפול.

• הסוכנות לתרופות ומוצרי בריאות (MHRA) פרסמה אזהרה בשנת 2019 בנוגע למתן מגנזיום סולפט לאם למשך יותר מ-5-7 ימים בהריון, שכן זה נקשר להשפעות שליליות על השלד ולהיפוקלצמיה והיפרמגנזמיה ביילודים. אם השימוש במגנזיום סולפט בהריון מתמשך או חוזר, יש לשקול מעקב אחר היילודים לרמות סידן ומגנזיום חריגות והשפעות שליליות על השלד.¹⁷

היפרמגנזמיה^{13 18}

זה הרבה פחות נפוץ מהיפומגנזמיה. זה נפוץ ביותר בקרב חולים עם מחלת כליות בשלב סופי, אלו הנוטלים תרופות המכילות מגנזיום (במיוחד משלשלים, נוגדי חומצה וחוקנים רקטליים) ואלו הנמצאים על תזונה פרנטרלית. אצל אנשים בריאים, עודף צריכה מופרש על ידי הכליות. סיבות נוספות לרמות מגנזיום מעט מוגברות כוללות טיפול בליתיום, דיאליזה, היפרקלצמיה, תת פעילות של בלוטת התריס ומחלת אדיסון. זה עשוי להתרחש גם אצל ילודים שנולדו לאמהות שקיבלו טיפול במגנזיום תוך ורידי עבור רעלת הריון.

כמה נפוצה היפרמגנזמיה? (אפידמיולוגיה)¹⁹

היפרמגנזמיה מתרחשת בכ-10-15% מהחולים המאושפזים עם אי ספיקת כליות. יש שכיחות משמעותית של היפרמגנזמיה באוכלוסיות בריאות נבחרות. מחקר איראני דיווח על שכיחות כוללת של היפרמגנזמיה של 3.0%, במיוחד בגברים. קשרים בין היפרמגנזמיה למחלות לב וכלי דם הוצעו אך נדרש מחקר נוסף.

תסמינים של היפרמגנזמיה (הצגה)

תכונות כוללות:

• בחילה והקאה.

• הסמקה בפנים.

• לחץ דם נמוך..

• אילאוס משתק (עקב שיתוק שריר חלק).

• חולשה, ולאחריה שיתוק שרירים רפוי.

• היעלמות רפלקסים גידיים עמוקים.

• דיכוי נשימתי.

• ברדיקרדיה

• חסימה מלאה של הלב או דום לב (ברמות >6.0-7.5 mmol/L).

אבחון היפרמגנזמיה (בדיקות)

• רמת מגנזיום בסרום.

• היפוקלצמיה נוכחת לעיתים קרובות ויש לבדוק גם את הרמות הללו.

• יש לבצע בדיקות TFTs ובדיקת קורטיזול מוקדם בבוקר אם ההיפרמגנזמיה אינה מוסברת, עקשנית או חוזרת.

• ECG.

ניהול היפרמגנזמיה

• בדרך כלל, הפסקת הגורם, אם מדובר בצריכה מופרזת, תפתור את הבעיה.

• יש למנוע זאת על ידי מעקב אם נעשה שימוש בתרופות המכילות מגנזיום, במיוחד אצל אלו עם תפקוד כלייתי לקוי.

• היפרמגנזמיה ניתן לתקן באמצעות סידן תוך ורידי. יש לטפל בחולה ביחידה לטיפול נמרץ עם ניטור קבוע של א.ק.ג ורמות סרום.

• אם למטופל יש תפוקת שתן ותפקוד כלייתי תקינים, ניתן להגביר את אובדן המגנזיום באמצעות עירויי מלחים תוך ורידיים ודיורזיס עם פוסיד.

• ייתכן שלעיתים יידרש דיאליזה עבור מטופלים עם:

  • אי ספיקת כליות.

  • היפרמגנזמיה חמורה (>4 mmol/L).

  • תסמינים חמורים קרדיווסקולריים או נוירומוסקולריים ללא קשר לרמת מגנזיום בדם.

• בעת השחרור, יש לבדוק את משטר התרופות המתמשך של המטופל כדי לוודא שאינו כולל משלשלים או נוגדי חומצה המכילים מגנזיום.