דלקת לבלב חריפה

זוהי דלקת חריפה של הלבלב, המשחררת אנזימים אקסוקריניים שגורמים לעיכול עצמי של האיבר. ייתכן מעורבות של רקמות מקומיות ואיברים מרוחקים.

It should not be confused with chronic pancreatitis. See the separate דלקת לבלב כרונית מאמר.

אפידמיולוגיה¹

• השכיחות של דלקת לבלב חריפה עולה עם הזמן. מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסייה בבריטניה של נתוני טיפול ראשוני דיווח כי השכיחות המותאמת לגיל של דלקת לבלב עלתה מ-14.8 ל-31.2 ל-100,000 גברים ומ-14.5 ל-28.3 ל-100,000 נשים במהלך תקופה של 13 שנים (1990-2013).

• מחקר מעקב של 12 שנים על קבלות לבתי חולים בוויילס מצא כי השכיחות הכוללת של דלקת לבלב חריפה הייתה 30 לכל 100,000 תושבים, עם עלייה שנתית ממוצעת בשכיחות של 2.7% בשנה.

• סקירה שיטתית של 10 מחקרי עוקבה מבוססי אוכלוסייה על דלקת לבלב חריפה דיווחה על הערכת שכיחות עולמית של 33.74 מקרים לכל 100,000 שנות אדם. לא נמצא הבדל בשכיחות בין המינים.

• קיימת שונות גאוגרפית משמעותית. השכיחות בבריטניה ובהולנד נמוכה יחסית בהשוואה למדינות סקנדינביה וארצות הברית² .

אטיולוגיה

מחלת כיס המרה וצריכת אלכוהול מופרזת אחראיות לרוב המקרים וגורמות בדרך כלל לנמק סביב צינורי.

• אבני מרה גורמות לדלקת לבלב חריפה על ידי חסימת צינור המרה, מה שגורם ללחץ חוזר בצינור הלבלב הראשי.

• נמק פרילובולרי הוא פחות שכיח ונמצא בדרך כלל אצל אלו עם היפותרמיה ולחץ דם נמוך חמור.

• שינוי צבע שחור, נמקי ודימומי נמצא רק במקרים החמורים ביותר של דלקת לבלב חריפה.

מחקרים מציעים שבמדינות עם שכיחות גבוהה של דלקת לבלב חריפה, הסיבה העיקרית היא אלכוהול, בעוד שבמדינות עם שכיחות נמוכה היא בעיקר קשורה למחלות בדרכי המרה³ .

גורמים פחות שכיחים לדלקת לבלב חריפה כוללים:

• פציעה - post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), blunt trauma.

• ויראלי - Coxsackie B, hepatitis and mumps (prodromal diarrhoea is indicative).

• מטבולי - hyperlipoproteinaemia, hyperparathyroidism, hypothermia, uraemia, anorexia.

• תרופות - thiazides, valproate, azathioprine, L-asparaginase, corticosteroids (all rare).

• ממאירות - peri-ampullary tumour, pancreatic carcinoma, metastases to the pancreas.

• איסכמיה - visceral thromboembolism, abdominal vascular surgery, cardiopulmonary bypass.

• מחלת מעי דלקתית - one UK study found a seven-fold increase in acute pancreatitis in patients with inflammatory bowel disease taking mesalazine, although it is not known whether this was due to the disease, the drug or a combination of both⁴ .

• נדירויות אחרות - alpha-1-antitrypsin deficiency, sclerosing cholangitis, duodenal re-duplication, annular pancreas, vasculitis.

הצגה

תסמינים

קח היסטוריה רפואית בקפידה, כולל צריכת אלכוהול ותסמינים מקדימים.

• בדרך כלל, זה מתבטא בכאב חמור בבטן העליונה שמתחיל פתאום עם הקאות.

• הכאב מתמקד ברביע העליון השמאלי של הבטן וחודר לגב. לעיתים, הוא מקיף את הבטן.

• הכאב נוטה להצטמצם בהתמדה במשך 72 שעות.

סימנים

• מדוד את חום הגוף של המטופל כדי לשלול היפותרמיה; חום קל נפוץ יותר.

• חפש עדויות להיפרליפידמיה.

• טכיקרדיה אפשרית עם המטופל חש ברע ומיובש.

• צהבת עשויה להופיע אצל מטופלים עם אבנים בצינור המרה המשותף או, במידה פחותה, אצל אלו עם מחלה הנגרמת מאלכוהול, דחיסה של צינור המרה התחתון, או דלקת כבד.

• רגישות אפיגסטרית או כללית בבטן, לעיתים קרובות עם נוקשות.

• קולות מעיים בדרך כלל נוכחים בשלב המוקדם. אילאוס משתק, הגורם להיעדר קולות מעיים, יכול להימשך יותר מ-4 ימים ומהווה סמן שימושי לחומרת המחלה.

• במקרים חמורים של דלקת לבלב חריפה: לחץ דם נמוך חמור, חום גבוה, נשימה מהירה, מיימת חריפה, תפליטים פלאורליים, כתמים על דופן הגוף סביב הטבור (סימן קאלן) או בצדדים (סימן גריי טרנר).

• היפוקסמיה היא מאפיין של דלקת לבלב חריפה.

חקירות⁵

• עמילאז בסרום פי שלושה או יותר מהנורמה הוא הדרך המסורתית לאבחון דלקת לבלב חריפה. עם זאת, רמות ליפאז רגישות יותר וספציפיות יותר^{6 7} .

• ספירת דם מלאה, תפקודי כליות ואלקטרוליטים, גלוקוז וחלבון C-תגובתי (CRP) מצביעים על פרוגנוזה⁷ :
  

  • בילירובין מוגבר ו/או אמינוטרנספראז בסרום מצביעים על אבני מרה.

  • היפוקלצמיה היא יחסית נפוצה.

• צילום רנטגן בטן פשוט בעמידה (אם אפשר):
  

  • זה שולל כמה סיבות אחרות (למשל, חסימת מעיים ונקב) ויכול להראות הסתיידות.

  • צילום חזה עשוי להראות הרמה של חצי סרעפת אחד, תסנינים ± תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (ARDS) או תפליטים פלאורליים במקרים חמורים.

• סריקת CT עם חומר ניגוד עשויה להיות אבחנתית כאשר התוצאות הקליניות והביוכימיות אינן חד משמעיות בעת הקבלה. עם זאת, אצל מטופלים יציבים עם תסמינים קלים של דלקת לבלב חריפה, אין לבצע אותה רק לצורך הערכת חומרה בעת הקבלה:
  

  • מדד חומרת ה-CT (CTSI), שנגזר על ידי בלטזר ואחרים, הפך לשימוש נרחב לתיאור ממצאי CT בדלקת לבלב חריפה. פותח מדד מותאם שנחשב לפשוט יותר לשימוש ומדויק יותר⁸ .

  • סריקת CT עם חומר ניגוד יכולה לזהות נפיחות בלבלב, הצטברות נוזלים ושינוי בצפיפות הבלוטה. קריטריונים כאלה יכולים להיות בעלי ערך פרוגנוסטי ולחזות את הצורך בניתוח.

• אולטרסאונד:
  

  • הלבלב נראה בצורה לא טובה ב-25-50% מהמקרים.

  • אולטרסאונד יכול להראות לבלב נפוח, צינור מרה משותף מורחב ונוזל צפקי חופשי.

  • זה מועיל לזהות את נוכחותם של אבני מרה.

  • אולטרסאונד אנדוסקופי הוא טכניקה בטוחה ופולשנית מינימלית, שהיא מדויקת יותר מאולטרסאונד דרך הבטן ויכולה לזהות במדויק אבנים בדרכי המרה וסיבות אחרות לדלקת לבלב חריפה חוזרת.

• בדיקת MRI עשויה לחשוף בצקת חריפה בדופן הבטן, שיכולה להיות אינדיקטור נוסף לחומרה⁹ .

• שאיבת נוזל חופשי מהצפק ללא זיהום חיידקי היא גורם סיכון לתמותה¹⁰ .

• לפרוסקופיה יכולה לחשוף אבחנה כאשר החשד גבוה אך הבדיקות אינן חד משמעיות¹¹ .

אבחנה מבדלת

סיבות נוספות לעלייה ברמת עמילאז

• כשל כלייתי.

• הריון חוץ רחמי.

• חמצת קטוטית סוכרתית.

• כיב תריסריון מנוקב.

• איסכמיה/אוטם מזנטרי (אך יראה זיהום חיידקי של נוזל פריטוניאלי).

גורמים נוספים לכאב דומה

• נקב/חסימה של המעי הדק.

• קרע או נתיחה מפרצת אבי העורקים.

• לא טיפוסי אוטם שריר הלב.

מחלות נלוות

• אבני מרה.

• תלות באלכוהול.

• היפרליפידמיה.

• היפותרמיה.

הערכת חומרה ופרוגנוזה

• מערכות ניקוד מגבירות את הדיוק של התחזית.

• שימוש בציון הפרוגנוסטי של גלאזגו/קריטריונים של רנסון/הערכת פיזיולוגיה חריפה ובריאות כרונית II (APACHE II) יכול להצביע על פרוגנוזה, במיוחד אם משולב עם מדידת CRP >150 מ"ג/ליטר.

ציון APACHE II של 8 או יותר נחשב לחמור¹² .

הסיווג של אטלנטה - שעודכן ב-2012 - מאפשר השוואה של מערכות דירוג אלו ושל ניסויים קליניים¹³ .

• הסיווג מזהה שני שלבים - מוקדם (בתוך השבועיים הראשונים) ומאוחר (לאחר מכן).

• חומרת המחלה מסווגת לשלושה רמות: קלה (ללא סיבוכים), בינונית (סיבוכים הנמשכים פחות משני ימים, סיבוכים מקומיים ו/או חזרת מחלה קיימת) וחמורה (כשל איברים הנמשך יותר משני ימים).

• סיבוכים מקומיים מזוהים בדרך כלל באמצעות CT ויכולים לכלול הצטברות נוזלים סביב הלבלב, ציסטות מדומות ונמק.

• כשל איברים קליני גלוי כולל אי ספיקה ריאתית, מחזורית או כלייתית.

הייתה ביקורת על מערכות הניקוד הנוכחיות ככבדות וקשות לפירוש. פרוקלציטונין (PCT) ומדד מיטה לחומרה בדלקת לבלב חריפה (BISAP) הוצעו כמועמדים אפשריים בחיפוש אחר גישה פשוטה יותר. מחקרים הראו שרמות נמוכות של PCT קשורות לתוצאות טובות יותר בדלקת לבלב חריפה¹⁴ . A meta-analysis showed that compared with Ranson's Criteria and the APACHE II Score, the BISAP Score showed higher specificity and lower sensitivity for mortality and severe acute pancreatitis¹⁵ . A further analysis in elderly patients suggested that BISAP produced the best predictive results. APACHE II and Ranson were more effective for younger patients¹⁶ .

ניהול^{1 17}

• יש לשלוט בכאב באמצעות משככי כאבים תוך ורידיים.

• נוזלים תוך ורידיים עם צום מלא.

• צינור זונדה רק להקאות חמורות.

• אין לתת אנטיביוטיקה באופן מניעתי אלא רק עבור זיהומים ספציפיים.

• במקרים קלים, כאשר הכאב ותסמינים אחרים נעלמו ובדיקות הדם תקינות, ניתן לחזור לנוזלים דרך הפה ולאחר מכן למוצקים. אם אבני מרה הן הגורם, יש לשקול ניקוי של צינור המרה המשותף וכריתת כיס המרה לאחר ההחלמה, רצוי במהלך האשפוז המקורי.

• טפל במקרים חמורים ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידת תלות גבוהה.

• כאשר יש עדות לנמק משמעותי בלבלב, יש לתת אנטיביוטיקה תוך ורידית, רצוי לאחר שאיבה מלעורית של נוזל צפקי לתרבית. תפקיד האנטיביוטיקה המניעתית השגרתית במקרים חמורים פחות ברור. סקירה של Cochrane מצאה עדות לכך שאימיפנם (בטא-לקטם) כאשר נעשה בו שימוש כטיפול יחיד עשוי להפחית את שכיחות הזיהום המשני של רקמה נמקית, אם ניתן למשך 10-14 ימים במקרים עם נמק מוכח ב-CT. עם זאת, המחקרים השתמשו בסוכנים שונים והאטיולוגיה/שימוש בניקוי כירורגי עשויים להשפיע על התוצאות; לכן, יש צורך במחקר נוסף כדי לענות על שאלה זו באופן מוחלט¹⁸ .

• הציעו לאנשים עם דלקת לבלב חריפה גישה אנדוסקופית לניהול נמק לבלבי נגוע או חשוד כנגוע כאשר הדבר אפשרי מבחינה אנטומית.

• הציעו גישה דרך העור כאשר גישה אנדוסקופית אינה אפשרית מבחינה אנטומית.

• כאשר מחליטים כיצד לנהל נמק לבלב נגוע, יש לאזן בין הצורך לבצע דהברידמנט במהירות לבין היתרונות של דחיית ההתערבות.

• הזנה באמצעות תזונה אנטרלית (EN) דרך צינור נזוגסטרי הממוקם מעבר לרצועת טרייץ, בתנאי שאין אילאוס (רצועה זו מחברת את התריסריון לסרעפת וההזנה כאן פחות סביר שתגרה את הלבלב). סקירה של Cochrane מצאה כי EN הפחיתה באופן משמעותי תמותה, כשל רב מערכתי, זיהומים מערכתיים והצורך בהתערבויות ניתוחיות והייתה קשורה לשהייה קצרה יותר בבית החולים¹⁹ .

• סקירה של Cochrane תומכת בביצוע ERCP מוקדם עבור מטופלים עם כולנגיטיס או חסימה בדרכי המרה²⁰ .

• ניתוח נדרש רק כאשר יש זיהום ונמק. הסרת רקמות כירורגית פתוחה מוחלפת במידה רבה בטכניקות חדשות פולשניות מינימליות כמו אנדוסקופיה דרך הקיבה ונקרוסקטומיה רטרופריטונאלית דרך המותן בסיוע וידאו, ולאחר מכן שטיפה סגורה של נמק לבלב נגוע²¹ . Refinement of techniques may lead to exclusive use of drainage procedures, without the need for necrosectomy²² .

• ניקוז קטטר דרך העור עם שטיפת מי מלח יכול לפעמים למנוע ניתוח²³ .

• טיפול בחמצן היפרברי - מתן 100% חמצן בלחץ של 2.5 אטמוספירות למשך 90 דקות פעמיים ביום במשך חמישה ימים הוכח כמשפר את ציוני הדירוג של APACHE II ו-CTSI²⁴ . Hyperbaric oxygen treatment acted by normalising the pancreatic microvasculature²⁵ .

• מערכת האנזימים פולימראז פוליאדנוזין דיפוספט ריבוז (PARP) האחראית על בקרת תהליכים תאיים, כגון תיקון DNA, תפקודי מיטוכונדריה ומוות תאי מתוכנן, מעורבת בתהליכים פתולוגיים הגורמים לנזק תאי בדלקת לבלב חריפה. מחקר אחד דיווח על שילוב מוצלח של מעכב PARP - 3-אמינובנזמיד (3-AB) - בשילוב עם חמצן בלחץ גבוה בניהול דלקת לבלב חריפה²⁶ .

• תאי גזע/סטרומה שמקורם ברקמת שומן אנושית עשויים להוות כלי בעל ערך לטיפול מבוסס תאים²⁷ .

סיבוכים

• נמק של הלבלב - if infected, this trebles mortality risk:
  

  • עלייה ב-CRP מרמזת על נמק ומאושרת על ידי CT דינמי.

  • זיהום מתרחש ב-30-70% מהמקרים של נמק (ניתן להפחית את הסיכון על ידי ניקוי המעיים)²⁸ .

  • יש להקפיד במיוחד על טכניקה אספטית בעת ביצוע פרוצדורות פולשניות.

  • כאשר מצבו של המטופל מתדרדר פתאום או מחמיר למרות תמיכה אינטנסיבית, יש להשתמש בשאיבת מחט דקה בהנחיית CT לצורך תרבית ומיקרוסקופיה.

• נמק מזוהם - is almost always fatal without intervention:
  

  • הסטנדרט הוא אנטיביוטיקה תוך ורידית וניקוי כירורגי אגרסיבי של הלבלב (נקרוסקטומיה) הכולל הצבת ניקוז. במקרים רבים, ניתן לבצע זאת באמצעות טכניקות פולשניות מינימליות, אפילו אם הנמק חמור.

• איסוף נוזלים חריף - are common in patients with severe acute pancreatitis (occurring in 30-50%)²⁹ :
  

  • הרוב יחלוף מעצמו ובמטופל יציב אחרת, הם אינם דורשים טיפול בדלקת לבלב חריפה.

  • פרוצדורות עורקיות מיותרות עלולות להכניס זיהומים.

• מורסה בלבלב - is a collection of pus adjacent to the pancreas, presenting several months after an attack:
  

  • זה דורש ניתוח.

• ציסטה מדומה חריפה - contains pancreatic juice in a wall of fibrous or granulation tissue:
  

  • זה מתעורר ארבעה שבועות לאחר התקיפה.

  • זה יכול להיקרע או לדמם.

  • זה דורש ניתוח.

• מיימת לבלבית - occurs when a pseudo-cyst collapses into the peritoneal cavity or major pancreatic duct breaks down and releases pancreatic juices into the peritoneal cavity:
  

  • טיפול באמצעות הזנה תוך ורידית בתוספת סומטוסטטין סינתטי או כריתה כירורגית של מקטע הלבלב המנוקז על ידי הצינור השבור.

• כולציסטיטיס חריפה - complicates approximately 10% of patients with severe acute pancreatitis in the late stage³⁰ .

סיבוכים מערכתיים

• נשימתי:
  

  • בצקת ריאות.

  • תפליטים פלאורליים.

  • התמצקות.

  • ARDS.

• קרדיווסקולרי:
  

  • Hypovolaemia.

  • הלם.

• קרישת יתר תוך-כלית מפושטת (DIC).

• תפקוד כלייתי לקוי עקב היפוולמיה, קרישה תוך-כלית. בדרך כלל נמנע על ידי החלפת נוזלים מספקת עם/בלי דופמין במינון נמוך; עם זאת, נמק טובולרי או קורטיקלי חריף יכול להתרחש.

• מטבולי:
  

  • היפוקלצמיה.

  • Hypomagnesaemia.

  • היפרגליקמיה.

  • Frank סוכרת נדיר, אך לעיתים מתרחש. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) עדכן את ההנחיות שלו לגבי דלקת לבלב חריפה כדי להדגיש את החשיבות של תזכורת למטופלים לסובב את אתרי הזרקת האינסולין בתוך אותו אזור בגוף, בהתאם לעדכון בטיחות התרופות של MHRA על אינסולינים (כל הסוגים)^{17 31} . This precaution reduces the risk of cutaneous amyloidosis at injection sites.

• מערכת העיכול:
  

  • דימום.

  • אילאוס.

• מחלת וובר-כריסטיאן:
  

  • נמק שומן תת-עורי - דלקת פאניקוליטיס נודולרית חוזרת עם חום ללא מוגלה. גידולים חוזרים של קשריות רגישות בעור ובשומן התת-עורי של הגו, הירכיים והישבן, הנפוצים יותר בנשים בגיל העמידה.

  • אלה לעיתים קרובות מתכייבים ואז מצלקים בתהליך הריפוי.

  • קשה לטיפול - נסו פרדניזולון או מדכאי חיסון.

• פקקת וריד הטחול.

תחזית

• 80% מהמטופלים סובלים מדלקת לבלב חריפה קלה ומחלימים ללא סיבוכים³² .

• מחקר אמריקאי מצא כי 22% מהמטופלים שהתקבלו עם התקף ראשון של דלקת לבלב חוו לאחר מכן התקף אחד או יותר. עם זאת, התקדמות לדלקת לבלב כרונית התרחשה רק ב-6% מהמטופלים, וזה היה בדרך כלל על רקע של התקפים חוזרים, אלכוהול או עישון³ .

• 5% תמותה במקרים קלים; עד 30% תמותה במקרים חמורים.

• במקרים חמורים עשויה להיות חסר באנזימי לבלב למשך עד שנתיים, אך רק אלו עם סטאטוריאה ואובדן משקל זקוקים לטיפול.

• אי סבילות עדינה לגלוקוז היא נפוצה אך סוכרת היא נדירה.

מניעה

• להימנע מאלכוהול.

• טפל באבני מרה אצל מטופלים המופיעים עם דלקת לבלב חריפה.

• פלסמפרזיס עשוי לעזור להפחית את שכיחות הדלקת הלבלב החריפה אצל מטופלים עם היפרטריגליצרידמיה חמורה.