עווית הוושט

מהו עווית הוושט?

עווית הוושט היא הפרעה בתנועתיות הוושט. הוושט בדרך כלל דוחפת מזון מהסוגר העליון של הוושט לכיוון הקיבה באמצעות גלים של התכווצות שרירים מתואמת, או פריסטלטיקה. כאשר גלים אלו אינם מתקדמים כראוי, עלולה להתרחש עווית הוושט.

השימוש במנומטריה ברזולוציה גבוהה (HRM) הוביל לארגון מחדש בסיווג של הפרעות תנועתיות בוושט.¹

בעבר הוגדר DES כנוכחות של לפחות 20% מהבליעות המראות התכווצויות סימולטניות בוושט הדיסטלי. עם זאת, השימוש ב-HRM זיהה כי קריטריון זה אינו ספציפי ל-DOS. הקריטריון הטוב ביותר נחשב כיום להתכווצויות מוקדמות, המוגדרות כזמן חביון דיסטלי <4.5 שניות (זמן חביון דיסטלי מוגדר כזמן מהתחלת הבליעה לנקודת ההאטה ההתכווצותית).

הפרעות היפר-קונטרקטיליות נבדלות מ-DOS על ידי מתן פחות מ-20% מהבליעות עם מהירות חזית התכווצות (CFV) >9 ס"מ/שנייה (CFV מוגדר כשיפוע הקו המשיק לחלק ההתחלתי של ההתכווצות).²

סוגי עוויתות הוושט

בעבר היו מחלקים את עווית הוושט ל:

• עווית ושט מפושטת (DES) - this referred to a condition in which unco-ordinated oesophageal contractions occurred, with several sections of the oesophagus contracting at once.

• וושט מפצח אגוזים (NE) - this referred to a condition in which contractions were co-ordinated but with an excessive amplitude.

DES שונה לאחר מכן לשם עווית ושט דיסטלית (DOS) והוושט מפצח האגוזים הוחלף במונח ושט היפרקונטרקטילי (HO).

כל אחד מהמצבים עשוי להיות קשור לרפלוקס גסטרו-ושטי, שיכול להחמיר את התסמינים.

גורם לעווית הוושט (אטיולוגיה)

הסיבה המדויקת אינה ידועה. גורמים אפשריים המעורבים הם: פגם במסלול תחמוצת החנקן; חריגות במערכת העצבים; רגישות יתר ויסצרלית; רפלוקס גסטרו-ושטי ועיבוי שריר חלק בדופן הוושט.³

הפרעות בתנועתיות המעי העליון דווחו כקשורות להפרעות אחרות, כולל חרדה ודיכאון, סוכרת, נוירופתיות אלכוהוליות, חסימה מדומה, עמילואידוזיס וטרשת עור.⁴

כמה נפוץ עווית הוושט? (אפידמיולוגיה)

• השכיחות של DOS היא 1 ל-100,000 בשנה. היא עולה עם הגיל ונפוצה יותר בקרב אנשים לבנים. יש לה שכיחות של 4-7%.⁵⁶

• HO מתרחשת ב-10% מהמטופלים עם כאבים בחזה שאינם קשורים ללב.⁷

תסמינים של עווית הוושט (הצגה)⁸

עשוי להיות מאובחן בעקבות חקירה של כאב חזה שאינו קרדיאלי או דיספגיה.

תסמינים⁶

• כאב חזה:

  • מכיוון שהלב והוושט קרובים זה לזה, קשה להבחין בין כאב וושטי לכאב לבבי ולעיתים קרובות עווית וושט מאובחנת בתחילה כאנגינה פקטוריס. עווית וושט יכולה לגרום לפרקים של כאב חמור, מוחץ, רטרוסטרנלי.

  • כאב בוושט עשוי להיות לוחץ, משעמם, לוחץ או דוקר. בדרך כלל הוא מורגש בחזה הקדמי, בגרון או באפיגסטריום ויכול להקרין לצוואר, לגב או לזרועות העליונות, כמו בכאב חזה לבבי.

• דיספגיה.

• Reflux-related symptoms - eg, heartburn, regurgitation, cough and hoarseness.

אבחנה מבדלת

• איסכמיה או אוטם שריר הלב.

• רפלוקס גסטרו-ושטי.

• קרום, טבעת או היצרות בוושט.

• Other oesophageal motility disorders - eg, אכלזיה.

• נקב בוושט/מדיאסטיניטיס (באופן חריף).

• סרטן הוושט.

• גורמים נוספים לכאבים בחזה.

אבחון עווית הוושט (בדיקות)¹

לתשומת לב: זכור שבעיות בוושט ובעיות לב יכולות להתקיים יחד ואבחון של אחת מהן לא שולל את השנייה. בנוסף, כל בדיקה יוצרת חרדה ויכולה להוביל לתלות רפואית.

• אנדוסקופיה של מערכת העיכול העליונה אינה מומלצת עוד באופן שגרתי, אך היא מצוינת עבור מטופלים סימפטומטיים (כאבים בחזה, דיספגיה או רפלוקס).

• מנומטריה של הוושט:

  • ייצוגים מרחביים-זמניים רציפים של לחץ דרך הוושט, מוקלטים עם HRM, מציעים פירוט רב יותר ודיוק משופר עבור רבים מהמדדים החשובים ביותר של תפקוד מוטורי של הוושט. זה מועיל במיוחד אצל מטופלים עם דיספגיה, DOS ו-HO.

  • מנומטריה סטנדרטית עדיין שימושית לחקירת רפלוקס גסטרו-ושטי, במיוחד כאשר ייתכן שיהיה צורך בניטור pH מבוסס קטטר.

  • מנומטריה אמבולטורית של 24 שעות עשויה להיות שימושית יותר מאשר מנומטריה סטנדרטית המבוססת על מעבדה.

• בדיקות גירוי ושטי:

  • הזרקת אדורפוניום במהלך מנומטריה של הוושט יכולה לעורר התכווצויות לא תקינות. המגבלות הן שהמטופלים עשויים לצפות לתסמינים ושהיא יכולה לגרום להתכווצויות בוושט תקין. לאחרונה, נעשה שימוש במים, לחם או ארוחה סטנדרטית ולאחר מכן קריאות לאחר הארוחה.

• בליעת בריום עשויה להיות מועילה אם אנדוסקופיה אינה מומלצת אך יש לשלול בעיות מבניות.

• אולטרסאונד:

  • אולטרסאונד תוך-לומינלי בתדר גבוה יכול להיות תוספת מועילה ל-HRM במקרים מסוימים.⁹

• בדיקות לבביות:

  • לעיתים קרובות מצביעים עליהם (או שכבר נעשו) כדי לשלול סיבות לבביות לכאבי חזה.

ניהול עוויתות הוושט

יש מחסור הן בראיות והן בניסויים מבוקרים בתחום זה.

טיפול שאינו תרופתי

• הרגעה שזה לא מחלת לב ושלא מתרחשת התקדמות משמעותית.

• שינוי תזונתי.

• הימנעות מנוזלים קרים ושתיית נוזלים חמים עם הארוחות עוזרת לחלק מהמטופלים.

טיפול תרופתי¹⁰

• לשלול רפלוקס גסטרו-ושטי (ניסיון עם מעכב משאבת פרוטונים) - זה הוצע כצעד ראשון על ידי כמה מחברים.

• אפשרויות נוספות הן:

  • ניטרטים.

  • חוסמי תעלות סידן - לדוגמה, ניפדיפין או דילטיאזם.

  • נוגדי דיכאון - לדוגמה, טרזודון, אימיפרמין או סרטרלין; אלה עשויים לפעול כ'משככי כאבים ויסצרליים'.

  • מעכבי פוספודיאסטראז (סילדנפיל, וכו') - העניקו הקלה בתסמינים במחקר קטן אחד.

  • שמן מנטה - זהו מוצר בעלות נמוכה ויש לו מעט תופעות לוואי, אך יש צורך במחקר נוסף לגבי יעילותו.¹¹

  • תיאופילין - ישנן עדויות מסוימות לכך שזה משפר כאבים בחזה שאינם קשורים ללב בניסוי אחד, וייתכן שהוא מרפה את דופן הוושט.¹²

טיפול פולשני או כירורגי¹³

• הזרקת רעלן הבוטולינום:

  • זה כולל הזרקת בוטוקס® בצומת הגסטרו-ושטי ± בכמה רמות בושט.

  • בשני מחקרים על טיפול זה, המחברים דיווחו על תוצאות חיוביות, אך חסרו בקרות. ייתכן שיהיה צורך בהזרקות חוזרות.

• טיפול כירורגי - זה נחשב כצעד די דרסטי על ידי חלק מהקלינאים.¹⁴ Options are:

  • הרחבת הוושט.

  • מיוטומיה של הוושט - תוצאות שפורסמו מציעות כי אפשרות זו יכולה להיחשב עבור חולים עם DES סימפטומטי. עם זאת, תוצאות אלו מגיעות ממרכזים מיוחדים מאוד.¹⁴ Surgery seems less effective for NE.¹⁵

תחזית¹³

התחזית כנראה טובה, בכך שהראיות (המוגבלות) עד כה מצביעות על כך שרוב המטופלים חווים שיפור בתסמינים עם הזמן, ושה-DOS וה-HO אינם צפויים להתקדם למצב החמור יותר של אכלזיה.

אם ההפרעה היא משנית למצב בסיסי (למשל, סקלרודרמה) הפרוגנוזה תלויה באיזו מידה המחלה הראשונית נשלטת.