טריפנוסומיאזיס אמריקאי

מילים נרדפות: מחלת צ'אגס, מחלת השינה של דרום אמריקה

אטיולוגיה

המחלה נגרמת על ידי זיהום עם הטפיל Trypanosoma cruzi. זהו אחד מקבוצת הטריפנוזומים הנקראת סטרקוריה מכיוון שהמחלה מועברת על ידי הצואה של הווקטור חסר החוליות שלה. זה הופך אותה לייחודית בין מחלות האדם (טריפנוזומים אחרים מועברים על ידי רוק (קבוצת סליבריה) - כולל הטריפנוזומים האפריקאים כמו Trypanosoma brucei). T. cruzi יכול להשפיע על מספר יונקים, כמו גם על בני אדם אך לא על חולייתנים אחרים. ישנן 4 שלבים במחזור החיים שלו:

• ה trypomastigote היא הצורה המדבקת של הטפיל הנמצאת בדם של הפונדקאי היונק (טריפומסטיגוט דם) ובחלק הסופי של מערכת העיכול והשתן של הוקטורים.

• ה epimastigote היא הצורה הרבייתית של הטפיל במוביל החרקים ובמדיום התרבות חסר התאים.

• ה amastigote היא הצורה הרבייתית התוך-תאית של הטפיל במארח החולייתני.

• ה spheromastigote נמצא בקיבה של הוקטור. הוא אינו מסוגל לשכפל ויש לו שוטון קטן חופשי.

תמסורת

ההדבקה מתבצעת על ידי זיהום עם צואה נגועה של פשפשי רדוביד (המכונים פשפשי נשיקה, רוצחים או פשפשים חרוטיים) כאשר הם מטילים צואה ושתן על הפונדקאי במהלך או זמן קצר לאחר ההאכלה. אלו נכנסים לגוף כאשר הם משתפשפים לתוך שפשופים, ריריות או לחמית. ניתן להידבק גם דרך עירוי דם ובאופן מולד.¹

פתופיזיולוגיה

התהליך הפתולוגי מאופיין בתגובה דלקתית, נגעים תאיים ולאחר מכן פיברוזיס. הוא משפיע בצורה החמורה ביותר על הלב, הוושט והמעי הגס. הקרדיומיופתיה שהוא מייצר מראה רמות גבוהות של פיברוזיס. היבט חשוב של התהליך הדלקתי הוא דנרבציה אוטונומית. בלב, מערכת ההולכה גם נהרסת.

אפידמיולוגיה

• הוא נמצא בדרום אמריקה ובדרום ובדרום-מערב ארצות הברית.

• מוערך כי 8 מיליון אנשים באמריקה הלטינית נדבקו ב T. cruzi.²

• למקסיקו יש כיום מגפה של מחלת צ'אגס, שיש לה השלכות על העתיד ועל בטיחות מוצרי הדם במדינה זו.³⁴

• יש שונות משמעותית מבחינת שכיחות, ומטיילים צריכים לקבל ייעוץ לגבי האזור שלהם.

גורמי סיכון

• 80% מההעברה מתבצעת דרך וקטור החרקים.

• 5-20% מועברים באמצעות עירוי דם או השתלה.

• צריכת מזון מזוהם או של הווקטור היא כנראה חשובה יותר ביונקים אחרים.

• העברה מאם לעובר, הן בצורות חריפות והן בצורות כרוניות, עשויה להתרחש ב-2-10% מהנשים ההרות הנגועות.

• העברה דרך חלב אם היא נדירה ביותר.

הצגה

ישנן 3 שלבים קליניים, הנקראים חריף, חבוי וכרוני:

שלב חריף

תקופת הדגירה היא 7-10 ימים אך יכולה להיות 20-40 ימים אם ההעברה הייתה באמצעות עירוי דם. 90% מהחולים יהיו ללא תסמינים - אך אם מתגלה, ניתן בדרך כלל לאבחן על ידי נוכחות טריפומסטיגוטים במריחות טריות.²

מאפיינים של שלב חריף

• חום, כאב ראש ומיאלגיה.

• לימפדנופתיה כללית מתרחשת ב-60% מהמקרים.

• בצקת פנים או בצקת כללית.

• פריחה.

• הפטוספלנומגליה, במיוחד אצל ילדים.

• שלשול, הקאות ואנורקסיה.

• תכונות קלאסיות נוספות כוללות:
  

  • דלקת לחמית חד צדדית ונפיחות סביב העין, הנקראת סימן רומאניה, מתרחש אם ההדבקה הייתה דרך העין. זהו סימן אופייני להדבקה ומתרחש ב-20-50% מהמקרים החריפים.

  • כאשר העור הוא שער הכניסה לזיהום, נגע עור מוקשה ובצקתי הנקרא chagoma נראה. ייתכן שישנם מספר צ'אגומות.

  • חריגות באק"ג כוללות טכיקרדיה סינוסית ב-30-80% מהמקרים, הארכת מרווח PR, שינויים בגלי T ומתח נמוך של QRS.

  • בזיהומים מולדים חריפים יש חום, בצקת, כגומות גרורתיות, פרכוסים, רעידות, רפלקסים חלשים, אפניאה והגדלת כבד וטחול. א.ק.ג. בדרך כלל תקין.

  • מנינגואנצפליטיס נפוצה יותר בתינוקות ובחולים עם מערכת חיסון מוחלשת.

שלב חבוי

• השלב החבוי מגיע לאחר השלב החריף ויכול להימשך בין 10 ל-30 שנים.

• החולים אינם סימפטומטיים אך הסרולוגיה חיובית.

שלב כרוני

רק כ-30% מתקדמים מהשלב החבוי לשלב הכרוני, אך אלו שכן, סובלים מפתולוגיה חמורה שעשויה להיות קטלנית:

חריגות לבביות יכולות לגרום

• הפרעות קצב

• אי ספיקת לב

• תרומבואמבולי

זה יגרום לתסמינים הכוללים:

• כאב בחזה

• דפיקות לב

• סחרחורת

• סינקופה

• קוצר נשימה

מטופלים עשויים גם להציג סיבוכים

• הגדלה אפשרית משמעותית של הלב עם:
  

  • אי ספיקת לב כרונית

  • קריש דם בתוספתן העלייה הימנית

  • מפרצת אפיקלית

• מגהאזופגוס - מצב שבו הוושט מתרחב עם פריסטלטיקה לא תקינה, מה שמוביל לקושי בבליעה, חזרת מזון וסיכון לדלקת ריאות שאיפתית.

• מגהקולון - הרחבה של המעי הגס עם פריסטלטיקה לא תקינה שיכולה להוביל להצטברות צואה ולחסימת מעיים או להיווצרות פיתול מעיים.

חקירות

מטופלים עם משטח חיובי צריכים לעבור היסטוריה מלאה, בדיקה גופנית ו-ECG עם 12 לידים (כולל רצועת קצב של 30 שניות).⁵ אם זה לא מגלה משהו ברור אז אין צורך בחקירות נוספות. יש לחזור עליהם מדי שנה. אם מתגלים חריגות לבביות כלשהן אז יש לבצע ניטור א.ק.ג. אמבולטורי למשך 24 שעות, אקו לב,⁶ יש לארגן בדיקות מאמץ. באופן דומה, עבור חריגות גסטרואנטרולוגיות או נוירולוגיות - אם מתגלות כאלה, יש לארגן בדיקות נוספות.

• בשלב החריף ייתכן שניתן יהיה לראות את הטפילים ישירות:
  

  • מיקרוסקופיה של הכנות דם רטובות דורשת בדיקה של לפחות 100 שדות. ניתן לראות טריפומסטיגוטים נעים אך זה מאוד לא אמין.²

  • שיטות ריכוז יכולות לשפר את שיעור הגילוי. הן כוללות צנטריפוגה של סרום מופרד, בדיקת שכבת הבאפית או סרטים עבים צבועים בגימזה או משקע לאחר פירוק תאי דם אדומים.

  • שיטות עקיפות להתרבות הטפיל בווקטור או בתרבית דם נותנות תוצאות רק לאחר 1-6 חודשים ומשמשות רק במרכזים מתמחים ולמחקר.

• צילום חזה עשוי לחשוף קרדיומגליה.

• בשלבים החבויים והכרוניים, נדרשת סרולוגיה.

• תגובת שרשרת של פולימראז (PCR), מבחן אימונואנזימטי (ELISA), עיכוב הצמתה, קיבוע משלים, אימונופלואורסנציה ובדיקות אחרות לאימונוגלובולין G (IgG) זמינות.⁷

• חשוב להשתמש לפחות ב-2 בדיקות, שכן מתרחשות רבות תוצאות חיוביות שגויות.

• ייתכן שהבדיקות המתקדמות הללו לא יהיו זמינות בקלות באזורים עם שכיחות גבוהה של מחלות.

בשלב הכרוני חשוב גם לחפש סיבוכים של המחלה, לדוגמה:

שינויים ב-ECG (עם רצועת קצב של 30 שניות בעופרת II) הכוללים

• חסימה של צרור ההולכה הימני

• חסימה סינואטריאלית

• גלי Q חריגים

• חסימה קדמית שמאלית עם אפשרות לחסימת AV

• טכיקרדיה חדרית

• ברדיקרדיה סינוסית

• שינויים ראשוניים בגלי T

אקו לב

• נדרש לאיתור קרישי דם, מפרצת, היפוקינזיה ותפקוד לקוי.

צילום רנטגן חזה

• צילום חזה עשוי לחשוף קרדיומגליה וראיות לכשל של החדר השמאלי.

מחקרי ניגודיות

• של הוושט והמעי הגס מחפשים הגדלה.

ניהול

טיפול לכולם

• מומלץ מנוחה במיטה בשלב החריף החמור.

• בשלב החריף, בנזנידזול למשך 60 ימים הוא התרופה המועדפת.²⁵⁸ זה לא מופיע במדריך התרופות הבריטי ויש לקבל ייעוץ ממומחה.

• תופעות לוואי כוללות פריחות, חום, בחילה, פולינויריטיס היקפי ולויקופניה ועשויות לדרוש הפסקת הטיפול.⁵

• שתיית אלכוהול במקביל יכולה לגרום לתגובה מסוג דיסולפירם.

• זה יעיל ב-100% בילדים מתחת לגיל שנתיים, ויעיל ב-60-70% במקרים של ילדים גדולים יותר ובמקרים של זיהום חריף.

• התרופה הניטרוהטרוציקלית האחרת, ניפורטימוקס, גם היא שימשה, אך היא אינה מורשית בבריטניה.

טיפול אחר תלוי בהצגה ויכול לכלול

• טיפול באי ספיקת לב מכל סיבה שהיא.

• פקקת משפיעה על שני צידי הלב בתדירות שווה. יש לשקול מניעה.⁹

• דלקת קרום המוח ודלקת המוח דורשות תרופות נגד פרכוסים, סדטיבים ומניטול תוך ורידי.

• הפרעות קצב - ייתכן שיהיה צורך בתרופות נגד הפרעות קצב ו/או קוצב לב. אלופורינול ואיטרקונזול יעילים בהפיכת שינויים ב-ECG בשלב הכרוני, כאשר איטרקונזול יעיל יותר במניעת חריגות חדשות.¹⁰

• נדרשת ניתוח מומחה עבור מֵגָאוֹזָפָגוּס ומֵגָקוֹלוֹן.¹¹

• השתלת לב עשויה להיות אפשרות, אך רק למעטים.¹²

אפשרויות טיפול למקרים כרוניים

• בעבר נחשב כבלתי ניתן לטיפול, אך לאחרונה הומלץ על טיפול במקרים כרוניים עם ניטרוהטרוציקלים לילדים ולאלו שנדבקו פחות מ-10 שנים. שיעור ריפוי של 50-60% מושג. חיסול הטפיל אמור לעזור במניעת הבעיות לטווח הארוך.¹³

• סוכנים אחרים ממשיכים להיחקר למחלות כרוניות. טיפולים אחרים יהיו תלויים בטבע ההצגה ודומים לאלה שנדונו לעיל.

תחזית

הפרוגנוזה, גם אם מטופלת, אינה ודאית בשל הנזק שנגרם על ידי השלב החריף של הזיהום. בין 25 ל-30% מהנדבקים יפתחו פתולוגיה חמורה ואולי קטלנית. תפקוד שריר הלב הוא מדד חשוב לפרוגנוזה.¹⁴ הגורמים לתמותה כוללים:

• קרדיומיופתיה.

• פרפור חדרים המוביל למוות לבבי פתאומי 60%.

• אי ספיקת לב 25-30%.

• תסחיף מוחי או ריאתי 10-15%.

• מוות פתאומי נגרם לעיתים קרובות על ידי הפרעות קצב לאחר פעילות גופנית.

• התפשלות של מעי גס מורחב.

• מיוקרדיטיס או מנינגואנצפליטיס במיוחד בתינוקות, ילדים, ובמיוחד אלו שנדבקו גם ב-HIV.

במחלת צ'אגאס כרונית, תפקוד לקוי של החדר השמאלי, אי ספיקת לב בדרגה III/IV לפי איגוד הלב של ניו יורק, קרדיומגליה וטכיקרדיה חדרית לא מתמשכת קשורים כולם לתוצאה גרועה יותר.¹⁵

מניעה

אין חיסון יעיל, אך הדברים הבאים עשויים לסייע במניעה:

• דיור משופר.

• תיירים נמנעים מבקתות בוץ/קש.

• רשתות יתושים צריכות להיות עם גג בד כדי למנוע את 'הגשם' של צואת הוקטורים.

• ריסוס חומרי הדברה.

• סינון תורמי דם ותורמי איברים.¹⁶

Chagas' disease exists only on the American continent. Poor people in rural areas are affected mostly. Their low-quality houses provide a haven for the triatomine bugs that transmit the disease. This is made worse by civil war forcing rural migrants, who are at risk of Chagas' disease, to move to urbanised areas.¹⁷ In the early 1980s, it was recognised that the only feasible way of controlling Chagas' disease would be through attacking the triatomine vector. Canisters, which release pyrethroid insecticidal fumes when lit, were developed for use by householders. Insecticidal paints for use by spray teams were also developed. In 1991, fumigant canisters were used in the 'Initiative for the Elimination of Chagas Disease' by Southern Cone Countries (Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Paraguay and Uruguay). By 2001, disease transmission had been halted in Uruguay, Chile and Brazil. Unfortunately, political unrest and civil war means funding is directed away from the much needed vector-control programmes in many areas, eg Colombia.¹⁷