אנדוקרדיטיס זיהומי

מהי אנדוקרדיטיס זיהומית?¹

אנדוקרדיטיס זיהומית (IE) היא זיהום של האנדוקרדיום של הלב. אנדוקרדיטיס זיהומית היא מחלה נדירה ומסכנת חיים שיש לה השפעות ארוכות טווח גם בקרב מטופלים ששורדים ומתרפאים. היא משפיעה באופן לא פרופורציונלי על אלו עם מחלת לב מבנית קיימת ומקושרת יותר ויותר עם מטופלים שיש להם חומר תותב תוך-כלי דם. לאחר שהיא מתבססת, אנדוקרדיטיס זיהומית יכולה לערב כמעט כל מערכת איברים בגוף.

אנדוקרדיטיס זיהומי גורם הן להשפעות תוך-לבביות - למשל, אי ספיקה של המסתמים ומגוון רחב של השפעות מערכתיות, הן כתוצאה מתסחיפים (סטריליים ומזוהמים) והן ממגוון מנגנונים אימונולוגיים.

זו מחלה שהיא קל להתעלם ממנו או מאובחן בצורה שגויה, ועל הרופאים להיות ערניים ובקיאים בתסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומית כדי להימנע מהחמצת האבחנה.

סטפילוקוקוס אאורוס סוגים, שהפכו לגורם העיקרי למחלה בעולם המפותח, מובילים לצורה אגרסיבית של המחלה, לעיתים קרובות אצל פגיעים או קשישים.²

כמה נפוצה היא דלקת פנים הלב? (אפידמיולוגיה)¹³⁴

• IE מתרחשת ברחבי העולם. בעשורים האחרונים חלה הכפלה בגיל הממוצע של המטופלים (הגיל הממוצע הוא כעת מעל 65) ועלייה בשכיחות בקרב מטופלים עם מכשירים קרדיאליים מושתלים.

• המיקרוביולוגיה של המחלה השתנתה גם היא, והסטפילוקוקים, שלרוב מקושרים עם מגע עם מערכת הבריאות ופרוצדורות פולשניות, עברו את הסטרפטוקוקים כסיבה הנפוצה ביותר.

• אנדוקרדיטיס זיהומי מופיע בשכיחות שנתית של 3-10 מקרים לכל 100,000 מהאוכלוסייה הכללית.

• זיהומים הקשורים לטיפול רפואי מהווים כעת 25-30% מהמקרים החדשים המדווחים של אנדוקרדיטיס.

• הנתונים על שכיחות דומים בין מדינות. זה נפוץ פי שניים בגברים בהשוואה לנשים ומתגבר בקרב מטופלים מבוגרים (25-50% מהמקרים מתרחשים בקרב בני 60 ומעלה) ולעיתים קרובות קשור למחלות אחרות - למשל, סוכרת, סרטן, אלכוהוליזם.

גורמי סיכון לאנדוקרדיטיס זיהומי

מצבים לבביים הנחשבים כמעלים את הסיכון של המטופל לפתח אנדוקרדיטיס זיהומי:^{15 6}

• מחלת לב מסתמית עם היצרות או דליפה.

• החלפת שסתום.

• מחלות לב מולדות מבניות, כולל מצבים מבניים שתוקנו כירורגית או הוקלו, אך לא כולל:

  • פגם מחיצה עלייתי מבודד.

  • תיקון מלא של פגם במחיצה הבין-חדרית.

  • תיקון מלא של צינור עורקי פתוח.

  • מכשירי סגירה שנשפטים כמצופים באנדותל.

• IE קודם.

• קרדיומיופתיה היפרטרופית.

• קטטר מושתל נוכחי או קודם.

• שימוש בסמים לשעות הפנאי.

• פרוצדורות וסקולריות פולשניות.

• הכנסת קוצב לב לאחרונה.

• קדחת שגרונית היא הרבה פחות שכיחה כגורם סיכון מאשר בשנים קודמות.

פתוגנזה

בכל המקרים יש אנדוקרדיטיס תרומבוטי לא חיידקי (צמחיה סטרילית של פיברין-טסיות) כתנאי מקדים להידבקות ופלישה; האנדוקרדיום הבריא בדרך כלל לא מאפשר לחיידקים להתיישב עליו. מיקום התרומבוס מושפע מאפקט ונטורי, עם שקיעת התרומבוס בצד של הלחץ הנמוך. ישנם הבדלים במצבים קליניים שונים.

אנדוקרדיטיס זיהומי חריף

הקריש עשוי להיווצר או על ידי האורגניזם הפולש או על ידי טראומה למסתם (חוטי קיצוב, קטטרים וכו') או שינוי בזרימת הדם, למשל, זרימה מערבולתית סביב פגם מחיצתי חדרי קטן.

אנדוקרדיטיס זיהומי תת-חריף

כמות מספקת של חיידקים נדרשת כדי לאפשר חדירה לקריש הדם, התגבשות חיידקים עם ייצור נוגדנים מצמידים.

אנדוקרדיטיס תרומבוטי לא חיידקי

זה יכול לנבוע, למשל, ממחלת כליות כרונית, ניאופלזיה, זאבת מערכתית (SLE) או תת-תזונה.

השסתומים המושפעים ביותר על ידי IE הם (בסדר יורד של שכיחות):

• מסתם מיטרלי.

• מסתם אבי העורקים.

• שסתום מיטרלי ואאורטלי משולב.

• מסתם תלת-צניפי.

• מסתם ריאתי - נדיר.

תסמינים של אנדוקרדיטיס זיהומי¹⁵⁶

ראה גם את הנפרד היסטוריה ובדיקה קרדיווסקולרית מאמר.

• ההצגה הקלינית משתנה מאוד. לכן, יש צורך ברמת חשד גבוהה וסף נמוך לחקירה כדי לשלול אנדוקרדיטיס זיהומי בקבוצות סיכון גבוהות.

• זה עשוי להופיע כהדבקה חריפה ומתקדמת במהירות, אך גם כמחלה תת-חריפה או כרונית, עם תסמינים לא ספציפיים - לדוגמה, עייפות, חום נמוך, מחלה דמוית שפעת, תסמינים דמויי פולימיאלגיה, אובדן תיאבון, כאבי גב, כאבים פלאוריטיים, תסמינים בטניים (עשויים להיות כאבים, הקאות ותסמינים דמויי אפנדיציט) וירידה במשקל.

• רוב המטופלים מציגים חום, לעיתים קרובות מלווה בתסמינים מערכתיים של צמרמורות, תיאבון ירוד וירידה במשקל.

• רשרושים בלב נמצאים בפחות מ-50% מהמטופלים ולכן היעדר רשרוש לא צריך לשלול את האבחנה.

• סימנים קלאסיים מספרי הלימוד עדיין עשויים להיראות בעולם המתפתח, אך הם הולכים ונעשים נדירים יותר במדינות מפותחות מכיוון שהמטופלים מגיעים בשלב מוקדם של המחלה.

• תופעות אימונולוגיות, כמו דימומים תת-ציפורניים, כתמי רות' וגלומרולונפריטיס, הן כיום פחות שכיחות, אך תסחיפים למוח (שבץ מוחי), לריאות או לטחול מתרחשים ב-30% מהחולים ולעיתים קרובות הם התסמין הראשוני.

• עשוי להופיע עם אי ספיקת לב גודשית

• הצגה לא טיפוסית (למשל, ללא חום) נפוצה יותר בקרב קשישים, לאחר טיפול אנטיביוטי מקדים, בחולים עם דיכוי חיסוני ובמקרים של IE הכוללים אורגניזמים פחות אלימים או לא טיפוסיים.

• יש לשקול גם את האבחנה של IE בחולים המופיעים עם שבץ או התקף איסכמי חולף וחום.

בדיקה

• חום: חולים קשישים עם מחלות כרוניות עם IE תת-חריף עשויים לא לסבול מחום, אך רובם כן.

• אוושות לב:

  • רק ל-15% יש את ה'רשרוש המשתנה' הקלאסי.'

  • האיוושה הנפוצה ביותר היא אי ספיקה אאורטלית.

• פטכיות:

  • Conjunctivae.

  • ידיים ורגליים (גב כף היד).

  • חזה ודופן הבטן.

  • ריריות הפה והחך הרך.

• שבבי דם או דימומים תת-ציפורניים: ליניארי ואדום.

• קשריות אוסלר: נודולים קטנים ועדינים בצבע אדום-סגול על כריות הקצה של האצבעות והבהונות

• בילויים: רק ב-10% מהמקרים ובדרך כלל ב-IE תת-חריף ממושך.

• כתמי רות: דימומים ברשתית עם מרכזים חיוורים.

• נגעי ג'נוויי: כתמים אדמדמים לא סדירים וללא כאב על בליטת כף היד והבליטה התחתונה (בדרך כלל עם IE חריף ו S. aureus).

• דלקת פרקים:

  • במקרה של דלקת פנים הלב תת-חריפה, בדרך כלל אסימטרית ועד שלושה מפרקים מושפעים (נוזל סטרילי).

  • אנדוקרדיטיס זיהומית חריפה יכולה לגרום לדלקת מפרקים ספטית חריפה במפרק אחד.

• הגדלת טחול: נצפה לרוב במחלות תת-חריפות ממושכות ולעיתים קרובות נמשך לאחר הטיפול.

• מנינגיזם/מנינגיטיס: מחלה מוגלתית מתרחשת ב-IE חריף וסוג אספטי ב-IE תת-חריף.

קריטריונים לשקילה ובדיקה של אנדוקרדיטיס זיהומי אפשרי⁵

• מחלה חום ורשרוש של דליפה מסתמית חדשה.

• מחלה חום, נגע לבבי קיים בסיכון (ראה 'גורמי סיכון', למעלה) ואין אתר זיהום ברור קלינית.

• מחלה חום הקשורה באחד מהבאים:

  • נטייה מוקדמת והתערבות אחרונה עם בקטרמיה נלווית.

  • עדות לאי ספיקת לב.

  • הפרעת הולכה חדשה.

  • תופעות וסקולריות או אימונולוגיות: אירוע תסחיפי, כתמי רות, דימומים תת-ציפורניים, נגעי ג'נוויי, קשריות אוסלר.

  • שבץ חדש.

  • מורסות היקפיות (כלייתיות, טחוליות, מוחיות, חולייתיות) מסיבה לא ידועה.

• היסטוריה ממושכת של הזעות, ירידה במשקל, אנורקסיה או תחושת חולשה ונגע לבבי בסיכון (ראה 'גורמי סיכון', למעלה).

• כל אירוע תסחיף חדש ולא מוסבר (למשל, איסכמיה מוחית או גפיים).

• תרביות דם חיוביות מתמשכות ללא הסבר.

• זיהום בזרם הדם הקשור לקטטר תוך-כלי עם תרביות דם חיוביות מתמשכות 72 שעות לאחר הסרת הקטטר.

אבחנה מבדלת

מטופלים מגיעים למגוון של מומחים שעשויים לשקול מגוון של אבחנות חלופיות, כולל זיהום כרוני, מחלות ראומטולוגיות ואוטואימוניות או ממאירות. חלק מהמחלות היותר יוצאות דופן שיכולות גם להציג תסמינים מורכבים ומגוונים דומים כוללות:

• SLE.

• גידולים בלב - לדוגמה, מיקסומה עלייתית.

• מחלת ליים.

• תסמונת אנטיפוספוליפיד.

• פולימיאלגיה ראומטיקה.

• דלקת מפרקים תגובתית.

מצבים שעלולים להקשות על האבחנה כוללים:

• דלקת קרום המוח חריפה - סימנים ותסמינים אך עם CSF סטרילי.

• המיפלגיה כתוצאה מתסחיף בעורק המוחי האמצעי (50% מהחולים עשויים להוות ביטוי ראשון; יש לה תמותה גבוהה).

• אוטמים כלייתיים גורמים דם בשתן ללא כאב.

• אוטם בטחול הגורם לכאב.

• אובדן ראייה מ חסימת עורק הרשתית.

• אוטם שריר הלב מקרישי דם בעורק הכלילי.

• תסחיף ריאתי.

• נפריטיס אינטרסטיציאלי או גלומרולונפריטיס פרוליפרטיבית מהשקעת קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם.

• פגיעה חריפה בכליות או מחלת כליות כרונית שעלול להתרחש.

• תסמינים שריריים-שלדיים (כמעט מחצית מהמטופלים) - לעיתים קרובות כתוצאה מסינוביטיס בתיווך חיסוני.

• וסקוליטיס מתווך חיסון (גורם לנודולות אוסלר וכתמי רות).

• דפיקות לב מ מיוקרדיטיס מתווך חיסון.

• כאבי גב (15% מהמטופלים) עשויים לנבוע מהצטברות קומפלקסים חיסוניים במרווחי הדיסקים.

אבחון אנדוקרדיטיס זיהומי (בדיקות)¹⁵

זה תמיד נעשה בבית חולים - כל מטופל עם חשד ל-IE צריך להיות מופנה לטיפול משני באותו יום. הבדיקות עשויות לכלול אקו לב, CT תלת-ממדי, PET פלואורודאוקסיגלוקוז, וסינטיגרפיה של לויקוציטים, כמו גם בדיקות דם כגון FBC ו-CRP למעקב אחר התקדמות או זיהום, וכן תרביות דם. הקריטריונים של דיוק משמשים לאבחון.

טיפול וניהול של אנדוקרדיטיס זיהומי⁵⁶⁷

שמור על רמת חשד גבוהה. יש לאשפז כל מטופל עם חשד ל-IE בבית החולים לצורך חקירה מלאה. קרדיולוג ומומחה לזיהומים צריכים להיות מעורבים באופן צמוד באבחון, בטיפול ובמעקב אחר מטופלים עם IE.

טיפול אנטי-מיקרוביאלי

ניהול אנטיביוטי של אנדוקרדיטיס, במיוחד במקרים של תרבית שלילית, הוא מורכב. בחירת הטיפולים והייעוץ המתמשך צריכים להינתן על ידי מומחה למחלות זיהומיות.⁴

טיפול פומי באנדוקרדיטיס נעשה שימוש אך לעיתים רחוקות מומלץ בהנחיות בשל חששות לגבי היעילות. באופן כללי, טיפול תוך ורידי מומלץ כדי להבטיח מינון וניהול נאותים. לעיתים, במיוחד אצל משתמשים בסמים תוך ורידיים, בעיות בהשגת או שמירה על גישה תוך ורידית בטוחה עשויות לגרום לכך שטיפול פומי יהיה האפשרות הבטוחה ביותר. ניתן לתת חומרים עם זמינות ביולוגית פומית הקרובה לזו המושגת עם מתן תוך ורידי. לציפרופלוקסצין, לינזוליד וריפמפיצין יש זמינות ביולוגית פומית מצוינת.

טיפול תוך ורידי בבית/קהילה/מרפאה חיצונית הוא שיטה מתאימה לניהול מטופלים נבחרים עם IE - לדוגמה, אלו שהם יציבים ומגיבים היטב לטיפול ללא סימנים של אי ספיקת לב, אין להם אינדיקציות לניתוח (ראה למטה) ואין מוקדים חוץ-לבביים בלתי נשלטים של זיהום. S. aureus קשור לתמותה ולסיבוכים גבוהים ביותר, ולכן מומלץ לנקוט זהירות כאשר זהו הגורם. צפטיריאקסון, טייקופלאנין, דאפטומיצין וואנקומיצין הם סוכנים מתאימים לטיפול ביתי/קהילתי/אמבולטורי באנדוקרדיטיס.

ניתוח

יש לפנות לחוות דעת כירורגית בהקדם האפשרי עבור כל מטופל עם אנדוקרדיטיס המשפיע על חומר תותב תוך-לבבי.

אנטיביוטיקה היא הטיפול הסטנדרטי לדלקת פנים הלב על רקע מסתמים טבעיים, כאשר ניתוח שמור בעיקר לחולים עם אי ספיקת לב או תגובה לא מספקת לטיפול אנטיביוטי.

העיתוי והאינדיקציות להתערבות כירורגית למניעת תסחיף סיסטמי ב-IE נותרו שנויים במחלוקת. מחקר שנערך להשוואת תוצאות קליניות של ניתוח מוקדם וטיפול קונבנציונלי בחולים עם IE בצד שמאל, מחלת מסתמים חמורה וצמחיות גדולות מצא כי ניתוח מוקדם בחולים עם IE וצמחיות גדולות הפחית משמעותית את התמותה מאירועים תסחיפיים על ידי הפחתה יעילה של הסיכון לתסחיף סיסטמי.⁸

סיבוכים של אנדוקרדיטיס זיהומי

אלה הם חלק בלתי נפרד מהתקדמות המחלה. סיבוכים פוטנציאליים של IE כוללים:⁶¹

סיבוכים תוך-לבביים:

• אוטם שריר הלב, פריקרדיטיס, הפרעות קצב לב.

• אי ספיקת מסתמי הלב.

• אי ספיקת לב.

• מפרצת בסינוס של ולסלבה.

• שורש אבי העורקים או מורסות שריר הלב.

סיבוכים תסחיפיים

• תסחיפים עורקיים, אוטמים, מפרצות פטרייתיות.

• מורסות ריאתיות, דלקת ריאות או אמפיאמה.

• דלקת פרקים, דלקת שרירים.

• תסמונות שבץ.

• גלומרולונפריטיס, פגיעה חריפה בכליות שעלול להיות מתווך על ידי מערכת החיסון או משני לתסחיפים.

• מורסה או אוטם מזנטרי או טחול.

תחזית אנדוקרדיטיס זיהומית⁶

. גורמים מנבאים לתוצאה גרועה כוללים:

• מאפייני המטופל: גיל מבוגר, זיהום במסתם תותב, סוכרת, מחלות נלוות (כגון, חולשה, דיכוי חיסוני, מחלת כליות או ריאות).

• סיבוכים קליניים של IE: אי ספיקת לב, אי ספיקת כליות, שטח גדול יותר משבץ איסכמי בינוני, דימום מוחי, הלם ספטי.

• מיקרואורגניזם: S. aureus, פטריות, מתגים גרם-שליליים שאינם HACEK.

• ממצאי אקו לב: סיבוכים סביב טבעתיים, דליפה חמורה של מסתמים בצד שמאל, מקטע פליטה נמוך של חדר שמאל, יתר לחץ דם ריאתי, צמחיות גדולות, תפקוד לקוי חמור של מסתם תותב, סגירה מוקדמת של מסתם מיטרלי וסימנים נוספים ללחצים דיאסטוליים מוגברים.

תמותה

• שיעורי תמותה מוגברים קשורים לגיל מתקדם, זיהום הכולל את המסתם האאורטלי, התפתחות של אי ספיקת לב, סיבוכים במערכת העצבים המרכזית ומחלות רקע - לדוגמה, סוכרת.

• שיעורי התמותה משתנים גם בהתאם לאורגניזם המזהם:

  • אנדוקרדיטיס חריפה עקב S. aureus קשור לשיעור תמותה גבוה (30-40%), למעט כאשר הוא קשור לשימוש בסמים תוך ורידי.

  • אנדוקרדיטיס הנגרם על ידי סטרפטוקוקים יש שיעור תמותה של כ-10%.

• לאנשים עם אנדוקרדיטיס של מסתם תותב בשני החודשים הראשונים לאחר ניתוח מסתם יש תמותה בבית החולים של 30%, עם תמותה ממוצעת בבית החולים מכל הסיבות של 18% ותמותה ממוצעת בשנה של 40%.

מניעת אנדוקרדיטיס זיהומי⁹

ההנחיות למניעת זיהומים באמצעות אנטיביוטיקה עודכנו בשנת 2023. יש לשקול מניעה באנשים שיש להם אחד מהמצבים הבאים ולהתייעץ בהנחיות הרלוונטיות. על המקצוען המבצע את ההליך לקבל את ההחלטה לגבי מניעה - לדוגמה, רופא שיניים צריך לקבל את ההחלטה בעצמו ולא להעביר את האחריות לקבלת ההחלטה לרופא המשפחה.

סיכון גבוה:

• היסטוריה של IE.

• שסתום תותב עשוי מכל חומר.

• מחלות לב מולדות שאינן כוללות מומים מולדים במסתמים.

• מכשירי עזר לחדרי הלב.

סיכון בינוני

• מחלת לב ראומטית.

• מחלת מסתמים ניוונית לא ראומטית.

• מומים מולדים במסתמים.

• התקנים אלקטרוניים מושתלים קרדיווסקולריים.

• קרדיומיופתיה היפרטרופית.

ראה את הנפרד מניעת אנדוקרדיטיס זיהומי מאמר.