טטנוס וחיסון לטטנוס

מהו טטנוס?

טטנוס הוא תוצאה של זיהום עם Clostridium tetani, חיידק יוצר נבגים גרם-חיובי אנאירובי אובליגטורי. תיאורים קליניים מוקדמים של טטנוס נמצאו בטקסטים רפואיים ממצרים העתיקה, הודו וסין, ובכתבי היפוקרטס ביוון העתיקה.

פתוגנזה

נבגי חיידקי טטנוס נמצאים כמעט בכל סוגי הקרקע, במיוחד בקרקע עשירה בזבל, אך גם באבק ביתי ובצואה של בעלי חיים ובני אדם. נבגים יכולים לחדור אפילו לפצע הקטן ביותר; בנוכחות תנאים אנאירוביים הנמצאים ברקמה נמקית, זיהום פעיל או גוף זר, החיידקים מייצרים אקזוטוקסין חזק הנקרא טטנוספזמין (המוכר גם כרעלן טטנוס (TeNT) או נוירוטוקסין טטנוס). זה מתפשט דרך הלימפה והדם לצומת הנוירומוסקולרי, שם הוא נקשר לממברנה הפרה-סינפטית ומועבר במעלה הנוירונים המוטוריים לחוט השדרה ו/או לגזע המוח. כאן, הרעלן חוסם את ההעברה העצבית המעכבת שבדרך כלל מדכאת את פעילות הנוירונים המוטוריים הללו.¹ חוסר העכבה של הנוירונים המוטוריים התחתונים גורם לפעילות יתר של השרירים, כמו עוויתות שרירים אופייניות (חמורות מספיק כדי לקרוע שרירים, לגרום לשברים בעצמות ארוכות או לשברים דחוסים בעמוד השדרה) ונוקשות הנראית קלינית.

כמה נפוץ טטנוס? (אפידמיולוגיה)

שכיחות ותמותה

טטנוס נדיר בבריטניה, בעיקר בזכות הצלחת תוכניות החיסון. אחד עשר מקרים של טטנוס זוהו באנגליה בין ינואר לדצמבר 2021; 7 מקרים ב-2020 ו-4 מקרים ב-2019.²

המחלה נותרת בעייתית באזורים דלי משאבים שבהם כיסוי החיסונים נמוך. דרום אסיה ואפריקה שמדרום לסהרה מהוות 82% מכלל מקרי הטטנוס בעולם.³

למרות הפערים האזוריים, ארגון הבריאות העולמי (WHO) מעריך כי בשנת 2015 כ-34,000 תינוקות מתו מטטנוס נאונטלי (טטנוס במהלך 28 הימים הראשונים לחיים). זהו צמצום של 96% מהמצב בסוף שנות ה-80, וזה, שוב, נובע במידה רבה ממאמצים מתואמים של בריאות הציבור לחסל את המחלה.⁴ בשנת 2019, 12 מדינות עדיין לא חיסלו את הטטנוס האימהי והיילודי.^{3 3}

גורמי סיכון

• גיל מעל 60 שנים, חוסר חיסון, עוני, שימוש בסמים בהזרקה.

• פצעים המזוהמים באדמת גינה או בזבל אורגני ואלו שנגרמו על ידי מתכות חלודות הם מסוכנים במיוחד.

• זה יכול גם לסבך כוויות, כיבים, נמק, הכשת נחש, כוויות קור, דלקת אוזניים, הפלה זיהומית ולידה.

• זה יכול להתרחש גם לאחר הזרקות תוך שריריות (IM) בניתוח.

• טטנוס ילודים, שהוא לרוב קטלני, מתרחש בדרך כלל כאשר חיידקים נכנסים דרך גדם הטבור. זה נפוץ במיוחד באזורים כפריים שבהם לידות מתבצעות בבית ללא נהלים סטריליים מתאימים או טיפול בחבל הטבור. לדוגמה, חומר מזוהם כמו גללי פרות עשוי לשמש לכיסוי פני השטח החתוכים של חבל הטבור לאחר הלידה.

תסמינים והצגה של טטנוס

תקופת הדגירה היא בין 4 ל-21 ימים (בממוצע 10 ימים). רוב המקרים יתרחשו בתוך 14 ימים מההדבקה.^{4 5} תקופת דגירה קצרה יותר קשורה למחלה חמורה יותר. תקופת הדגירה של טטנוס יילודים היא 3-14 ימים, כאשר המחלה בדרך כלל מתרחשת בין 6 ל-8 ימים.⁶

ב-15-25% מהמקרים אין עדות ברורה לפצעים טריים. מבחינה קלינית, מוכרים ארבעה סוגים:

• טטנוס כללי היא הנפוצה ביותר, ולאחר חום מקדים, תחושת חולשה וכאב ראש, בדרך כלל יש דפוס יורד של: :
  

  • טריזמוס (נעילת לסתות, תכונה מאוחרת נלווית: ריזוס סרדוניקוס, הבעת חיוך כתוצאה מעווית שרירי הפנים).

  • נוקשות בצוואר (שעלולה להתפתח לאופיסטוטונוס: גוף מקושת עם צוואר מוארך יתר על המידה).

  • קשיי בליעה.

  • נוקשות שרירי הבטן.

  • עוויתות שרירים (בהתחלה רפלקסיביות, לאחר מכן ספונטניות).

• צפדת מקומית היא נדירה, עשויה להקדים טטנוס כללי אך, בדרך כלל, היא מחלה שמגבילה את עצמה עם עוויתות שרירים כואבות הממוקדות לאזור הפציעה.

• טטנוס צפליקי גם זה נדיר, שכן זה בדרך כלל משני לדלקת אוזניים או פציעת ראש, ומציג שיתוק עצבי גולגולתי (במיוחד עצבי הפנים) ומתקדם לצורה כללית אם לא מטופל.

• טטנוס ילודים היא צורה של טטנוס כללי בתינוק שזה עתה נולד, החסר חסינות פסיבית מאם שאינה מחוסנת, נדבק בדרך כלל דרך גדם הטבור בשל חוסר בפרקטיקה אנטיספטית (ראו גורמי סיכון, למעלה). זה מתבטא בחוסר יכולת לינוק או להניק, עצבנות, עוויתות או נוקשות עם עוויתות.

אבחון

האבחנה של טטנוס נעשית קלינית. מקרה סביר יכול להיות מוגדר כדלקמן:⁷

"בהיעדר אבחנה סבירה יותר, מחלה חריפה עם עוויתות שרירים או היפרטוניה, ואבחון של טטנוס על ידי ספק שירותי בריאות."

טטנוס כללי צריך לכלול לפחות שניים מהבאים:

• Trismus.

• התכווצויות כואבות של שרירי הגו.

• עוויתות כלליות.

חומרה יכולה להיות מדורגת כקלה, בינונית, חמורה וחמורה מאוד.

מבחן המרית הוא שימושי: נגיעה בחלק האחורי של הלוע עם מרית מעוררת רפלקס נשיכה בטטנוס, במקום רפלקס הקאה.

חקירות

בדיקות מעבדה זמינות לתמיכה באבחנה, אך אין לעכב את הטיפול כדי להמתין לתוצאות. הבדיקות העיקריות הן:

• זיהוי של C. tetani בדגימות פצע או בידודים באמצעות שיטות PCR או תרבית.

• זיהוי רעלן בסרום.

• זיהוי נוגדני IgG נגד רעלן טטנוס בסרום.

תוצאות שליליות אינן שוללות טטנוס.

סיבוכים

סיבוכים בטטנוס כללי חמור:

• דלקת ריאות שאיפתית.

• לרינגוספזם, שעלול להוביל לחנק.

• שברים כתוצאה מהתכווצויות ממושכות ועוויתות.

• מצוקה נשימתית עם נשימה מהירה ודום נשימה לסירוגין.

• מעורבות מערכת העצבים האוטונומית המובילה ל יתר לחץ דם, הפרעות קצב ו דום לב.

• פרכוסים טטניים המדמים אפילפסיה - תדירות וחומרה הקשורים לחומרת המחלה, ומצביעים על פרוגנוזה גרועה.

• תסחיף ריאתי במיוחד אצל משתמשי סמים וקשישים.

טיפול וניהול טטנוס⁷

אבחון מוקדם והתערבות יכולים להציל חיים. בדרך כלל, מטופלים יזדקקו לגישה להנשמה מכנית, אחרת התמותה נשארת גבוהה.

הטיפול הקליני בחשד לטטנוס כולל:⁷

• מתן אימונוגלובולין תוך ורידי (IVIG) או אנטיטוקסין לטטנוס (בהתאם לזמינות) לפני כל פעולה אחרת.

• ניקוי פצע.

• אנטי-מיקרוביאליים (יש להתייעץ עם צוות המיקרוביולוגיה המקומי).

• טיפול תומך כגון הרדמה מניעתית ואינטובציה, בנזודיאזפינים למניעה או שליטה בעוויתות, טיפול בהפרעות אוטונומיות. חלק מהמטופלים יזדקקו לטרכאוסטומיה.

• חיסון עם טוקסואיד טטנוס לאחר החלמה.

תחזית

מכיוון שרוב מקרי הטטנוס מתרחשים באזורים עם משאבים מוגבלים, קשה למצוא מחקרים פרוגנוסטיים איכותיים או ארוכי טווח. רוב הנתונים מגיעים מניצולי טטנוס יילודים ומראים עדויות לעיכוב בהתפתחות נוירולוגית ופגיעה בצמיחה.⁸

הנוקשות בשרירים והקלונוס בקרסול יכולים להימשך חודשים לאחר ההחלמה ותמיד נצפית ירידה משמעותית במשקל. גורמים הקשורים לעלייה בתמותה הם:

• גיל מבוגר (במיוחד מעל 60 שנים).

• משך קצר יותר של תסמינים - טריזמוס, נוקשות ודיספגיה.

• מחלה חמורה בהצגה.

• תקופת התחלה קצרה יותר.

• מחסור במשאבים (במיוחד במכונות הנשמה).

מניעת טטנוס

זיהום טטנוס אינו מקנה חסינות; חיסון מיידי (טוקסואיד טטנוס מומת) איטי מדי לטיפול בזיהום נוכחי. פרופילקסיס אנטיביוטי נגד טטנוס בניהול פצעים אינו מומלץ. יש לטפל בזיהום פעיל בצורה מתאימה.

מניעת טטנוס יילודים אפשרית על ידי חיסון נשים בהריון או שאינן בהריון, או שתיהן, עם טוקסואיד טטנוס ועל ידי מתן שירותי לידה נקיים.⁹

בגלל החשש מרמות נמוכות של חסינות לדיפתריה בקרב אנשים מבוגרים בבריטניה, והמעבר לחיסון פוליו מומת (IPV), חיסון הטטנוס ניתן כעת רק כחלק ממוצרים משולבים:

• 'חיסון 'סטנדרטי' לטטנוס/דיפתריה/פוליו מומת (Td/IPV) - משמש למבוגרים ולמסיימי בית ספר.

• קורס ראשוני לילדים מתחת לגיל 10: דיפתריה/טטנוס/שעלת תאית/חיסון פוליו מומת/Haemophilus influenzae סוג b/הפטיטיס B (DTaP/IPV/Hib/HepB).

• 'חיסון דחף לגיל הגן': דיפתריה/טטנוס/שעלת א-תאית/חיסון פוליו מומת (DTaP/IPV או dTaP/IPV).

החיסונים הנ"ל אינם מכילים אורגניזמים חיים ואינם יכולים לגרום לטטנוס. הם ניתנים בדרך כלל בזריקה תוך שרירית לזרוע העליונה או לירך הקדמית-צדדית, למעט אם למטופלים יש הפרעת דימום (למשל, המופיליה) כאשר הזרקה תת-עורית עמוקה היא מתאימה.

לוח חיסונים

מטרת תוכנית החיסונים היא לספק מינימום של חמש מנות של חיסון המכיל טטנוס במרווחים מתאימים לכל הפרטים.

ברוב המקרים, חמש מנות חיסון במרווחים המתאימים נחשבות כמספקות הגנה ארוכת טווח מספקת.

לוח הזמנים לחיסונים הראשוניים בבריטניה הוא כדלקמן:⁵

• ילדים מתחת לגיל 10 שנים: בגיל 2, 3 ו-4 חודשים. אלו שמפספסים מנה צריכים להמשיך את לוח הזמנים אך לא צריכים לחזור על המנות. צריך להיות מינימום של חודש בין המנות של החיסון.

• ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים: הקורס הראשוני כולל שלוש מנות עם מרווח של לפחות חודש בין המנות. מי שמפספס מנה צריך להמשיך את לוח הזמנים אך לא צריך לקבל מנות חוזרות.

לוח הזמנים לחיזוק החיסונים בבריטניה הוא כדלקמן:

• ילדים מתחת לגיל 10 שנים: צריכים לקבל את המנה הראשונה של הבוסטר (בשילוב עם חיסונים נגד דיפתריה, שעלת ופוליו כחיסון בוסטר לפני בית הספר) שלוש שנים לאחר השלמת סדרת החיסונים הראשונית.

• ילדים מעל גיל 10 ומבוגרים: צריכים לקבל את מנת הדחף הראשונה של חיסון טטנוס בשילוב עם חיסוני דיפתריה ופוליו (Td/IPV) לפחות חמש שנים לאחר סיום סדרת החיסונים הראשונית שלהם.

• המנה השנייה של החיסון Td/IPV צריכה להינתן לכל האנשים עשר שנים לאחר מנת הבוסטר הראשונה שלהם.

• לתשומת לב: יש לתת מנות דחף למשתמשים בסמים בהזרקה שאינם בטוחים במצב החיסון שלהם, שכן הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לחלות בטטנוס.

חיסון של אנשים עם מצב חיסוני לא ידוע או לא מלא

• ילד שלא השלים את הקורס הראשוני צריך לקבל את המנות החסרות במרווחים חודשיים ויכול לקבל את מנת הבוסטר הראשונה שלו מוקדם ככל שנה לאחר המנה הראשונית השלישית, כדי להחזיר אותו ללוח הזמנים השגרתי. מנת הבוסטר השנייה צריכה להינתן בזמן עזיבת בית הספר כדי להבטיח הגנה לטווח ארוך עד אז, בתנאי שנותרו לפחות חמש שנים בין הבוסטר הראשון לשני.

• כאשר אין היסטוריה מהימנה של חיסונים קודמים, יש להניח שאדם אינו מחוסן, ויש לתכנן סדרת חיסונים מלאה בהתאם ללוח הזמנים של בריטניה.¹⁰

• ילדים המגיעים לבריטניה עשויים לקבל מנה רביעית של חיסון המכיל טטנוס הניתן בגיל 18 חודשים בערך בכמה מדינות. יש להתעלם ממנה זו, שכן היא עשויה לא לספק הגנה מספקת עד למועד הבוסטר בגיל ההתבגרות. יש לתת את החיסונים השגרתיים לפני בית הספר והבוסטרים הבאים בהתאם ללוח הזמנים בבריטניה.

מטיילים לאזורים מרוחקים

כל המטיילים צריכים לוודא שהם מחוסנים באופן מלא בהתאם ללוח הזמנים של בריטניה. עבור מטיילים לאזורים שבהם ייתכן שלא תהיה גישה לטיפול רפואי ואשר המנה האחרונה של חיסון המכיל טטנוס הייתה לפני יותר מעשר שנים, יש לתת מנת דחף לפני הנסיעה, גם אם האדם קיבל חמש מנות חיסון בעבר. זאת למקרה שלא יהיה זמין לאדם אימונוגלובולין במקרה של פציעה נוטה לטטנוס. במקרים מסוימים, ייתכן שחיסון משולב Td/IPV יהיה מתאים.

התוויות נגד לחיסון טטנוס

התוויות נגד מוחלטות

• תגובה אנפילקטית מאושרת לחיסון קודם המכיל טטנוס.

• תגובה אנפילקטית מאושרת לנאומיצין, סטרפטומיצין או פולימיקסין B.

מצבים נוירולוגיים יציבים, פרכוסים חום והיסטוריה אישית או משפחתית של התקפים אינם מהווים התוויות נגד.

יש לדחות את החיסון אם הילד חולה באופן חריף עם חום (לחסן בהקדם האפשרי לאחר שהילד החלים). זאת כדי להימנע מייחוס שגוי של התסמינים שלהם לחיסון.

חום, אפיזודות היפוטוניות-היפורפונסיביות (HHEs), בכי מתמשך או תגובה מקומית חמורה בתוך 72 שעות מהחיסון הקודם אינם סיבות להימנע ממתן חיסוני טטנוס נוספים.

חיסוני טטנוס יכולים להינתן בבטחה לנשים בהריון או מניקות.

תופעות לוואי של חיסון

דווח על תגובות שליליות לוועדה לתרופות אנושיות (CHM) באמצעות תוכנית הכרטיס הצהוב.

• כאב, אדמומיות ונפיחות הם נפוצים.

• חום, עוויתות, צרחות בקול גבוה ואפיזודות של כיחלון, חיוורון ורפיון מתרחשות בתדירות שווה לאחר חיסוני DTaP ו-DT.

• נודול חולף באתר ההזרקה.

• אנפילקסיס הוא נדיר ביותר.

ניהול מטופלים עם פצעים הנוטים לטטנוס

נקה פצעים (פצעים שגילם פחות משש שעות, שאינם חודרים עם נזק רקמתי זניח) הם בסבירות נמוכה מאוד להוביל לטטנוס; לכן, טיפול מיידי לאחר חשיפה אינו נדרש במקרים אלה. עם זאת, אנשים שלא קיבלו סדרת חיסונים ראשונית מלאה צריכים לקבל מנת חיזוק מיידית של החיסון.

פציעות הנוטות לגרום לטטנוס⁷

פצעים הנוטים לטטנוס כוללים:

• כל פצע או כוויה עם:

  • פצעי דקירה, במיוחד כאשר היה מגע עם אדמה או זבל (למשל, פציעות גינון).

  • גופים זרים (למשל, קיסם)

  • שברים מורכבים.

  • עדויות קליניות לזיהום בדם.

• נשיכות ושריטות של בעלי חיים מסוימים.

פצעים בסיכון גבוה לפתח טטנוס כוללים כל אחד מהנ"ל עם אחד מהבאים:

• זיהום כבד עם חומרים שסביר להניח מכילים נבגי טטנוס.

• רקמה נרחבת חסרת חיות.

• עיכוב בקבלת טיפול כירורגי, של יותר מ-6 שעות (גם אם הזיהום הראשוני לא היה כבד).

ניהול

• ניקוי יסודי +/- הסרת רקמות כירורגית של פצעים הוא חיוני.

• שקול לטפל בפצעים הנוטים לטטנוס באמצעות אנטיביוטיקה, בהתאם לחומרת המצב הקליני, במטרה למנוע טטנוס.

• בהתבסס על הערכת סיכון של קטגוריית הפצע (נקי, נוטה לטטנוס או בסיכון גבוה לטטנוס) ומצב החיסון של הפרט, ייתכן שיומלץ על מנת חיזוק של חיסון המכיל טטנוס +/- אימונוגלובולין טטנוס תוך שרירי (IM-TIG). פרטים ניתן למצוא בספר הירוק על חיסונים ובהנחיות של בריאות הציבור באנגליה.^{7 5}

• אם הסיכון לטטנוס גבוה, יש לתת אימונוגלובולין אנושי לטטנוס, ללא קשר להיסטוריית החיסונים של המטופל.

• ההיגיון בשימוש ב-IM-TIG הוא להעלות באופן מספיק ומהיר את רמות הנוגדנים אצל אנשים שנחשפו ושיש להם רמות נוגדנים מתחת לסף ההגנה, ואשר לא צפויים לייצר תגובת זיכרון מהירה מספיק לחיסון.

• גם חיסוני IM-TIG וגם חיסוני דחף צריכים להינתן במהירות לאחר חשיפה.

• חולים עם דיכוי חיסוני עשויים שלא להיות מוגנים כראוי מפני טטנוס, למרות שחוסנו באופן מלא. יש לנהל אותם כאילו חוסנו באופן חלקי.