דלקת שקדים

דלקת שקדים היא דלקת הנגרמת כתוצאה מזיהום של השקדים. דלקת לוע היא דלקת של הלוע האורופארינגיאלי אך לא של השקדים. השקדים נוטים להתנוון בתחילת הבגרות. בדלקת גרון ישנם מעט סימנים נראים לעין של זיהום אך עם כאב נמוך יותר בגרון, לעיתים קרובות מלווה בקול צרוד.

כמה נפוצה דלקת שקדים? (אפידמיולוגיה)

• זו תופעה נפוצה מאוד, המתרחשת בעיקר אצל ילדים בגילאי 5-10 שנים ובקרב צעירים בגילאי 15 עד 25 שנים.

• רופא משפחה עם רשימה של 2,000 מטופלים יכול לצפות לראות כ-120 מקרים של כאב גרון בשנה עם שינוי עונתי משמעותי - ראו את הנפרד כאב גרון מאמר.¹

• רוב החולים עם כאב גרון אינם פונים לעזרה רפואית.²

גורמי סיכון

אלה כוללים: גיל בין 5 ל-15 שנים, חוסר חיסוני, היסטוריה משפחתית של דלקת שקדים או אטופיה ומגע עם אנשים נגועים בחלל סגור.²

תסמינים של דלקת שקדים

• כאב בגרון הוא לפעמים חמור ויכול להימשך יותר מ-48 שעות, יחד עם כאב בעת בליעה.

• כאב עשוי להקרין לאוזניים.

• חלק מהמטופלים, במיוחד ילדים קטנים, עשויים להתלונן על כאבי בטן.

• כאב ראש.

• אובדן קול או שינויים בקול.

סימנים

• הגרון אדום, השקדים נפוחים וייתכן שהם מצופים או שיש עליהם כתמים לבנים של מוגלה.

• ייתכן טמפרטורה גבוהה.

• בלוטות לימפה אזוריות נפוחות.

• דלקת שקדים סטרפטוקוקלית קלאסית מתאפיינת בהתחלה חריפה, כאב ראש, כאבי בטן וקשיי בליעה.

• הבדיקה מראה אודם עז של השקדים והלוע, הפרשה צהובה ובלוטות צוואריות קדמיות מוגדלות ורגישות.

אבחנה מבדלת

• אם כאב הגרון נגרם על ידי זיהום ויראלי, התסמינים בדרך כלל קלים יותר ולעיתים קרובות קשורים ל הצטננות.

• אם בשל זיהום עם וירוס קוקסקי ,שלפוחיות קטנות מתפתחות על השקדים ועל גג הפה. השלפוחיות מתפוצצות לאחר מספר ימים ומלוות בגלד, שיכול להיות מאוד כואב.

• מונונוקלאוזיס זיהומי (קדחת הבלוטות) משפיע לרוב על בני נוער. הם עשויים להיות חולים מאוד עם שקדים גדולים ומוגלתיים ועייפות ממושכת. טחול מוגדל מתואר באופן קלאסי ונמצא לעיתים רחוקות.

• זיהום בנגיף הרפס סימפלקס (HSV), במיוחד בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים.

• בזיהום סטרפטוקוקלי השקדים לעיתים קרובות מתנפחים ומתכסים והגרון כואב. למטופל יש חום, ריח רע מהפה והוא עשוי להרגיש חולה מאוד. ההבדלים משתנים ובלתי אפשרי לקבוע בבדיקה אם הזיהום הוא ויראלי או חיידקי.

• אפיגלוטיטיס דורש קבלה מיידית.

• חיידקים לא רגילים עשויים להיות מעורבים, כולל זיהום גונוקוקלי.

• הגדלה חד צדדית של השקדים עשויה להצביע על ממאירות.

• זה לא נדיר ש זיהום HIV להופיע עם תסמינים של אף אוזן גרון, במיוחד אצל ילדים. ההופעות הנפוצות ביותר הן לימפדנופתיה צווארית, קנדידיאזיס אורו-ושטי ודלקת אוזן תיכונה.

חקירות

• מומלץ שלא לבצע בדיקות משטח גרון ובדיקות אנטיגן מהירות באופן שגרתי.

• בדיקות אנטיגן מהירות לסטרפטוקוקוס מציעות יתרון של תוצאות מיידיות, אך הרגישות שלהן נמוכה יותר מאשר בתרבית. השימוש בהן מומלץ במבוגרים ובילדים מעל גיל 3 עם סבירות גבוהה לסטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A, כפי שנקבע על ידי לפחות שלושה קריטריונים של סנטור (ראו למטה).² הם אינם זמינים באופן אוניברסלי בטיפול ראשוני בבריטניה.

• מתבגר או צעיר עם כאב גרון חמור עשוי לסבול מחום בלוטות. ייתכן שיש צורך בבדיקת דם פול-בונל או בדיקה מקבילה.

יש לארגן בדיקות דם דחופות, כולל ספירת דם מלאה (FBC), לכל מטופל שיש חשד כלשהו לגביו חסר חיסוני. בדוק שהמטופל לא נוטל תרופה שעלולה לגרום agranulocytosis.

קריטריונים לאבחון

תרבית של סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A (GABS) אינה יעילה כקריטריון אבחוני, מכיוון שהיא איטית מדי ואינה יכולה להבחין בין זיהום לנשאות. ישנם ארבעה קריטריונים של סנטור שניתן להשתמש בהם:²

• היסטוריה של חום מעל 38°C.

• הפרשה שקדים.

• אין שיעול.

• לימפדנופתיה צווארית קדמית רגישה.

מטופלים עם אחד או אף אחד מהקריטריונים הללו אינם צפויים לסבול מ-GABS. יש לשקול מתן אנטיביוטיקה רק למטופלים עם שלושה או ארבעה קריטריונים של סנטור.¹

קריטריוני FeverPAIN הם ציון חלופי המשמש לחיזוי זיהום סטרפטוקוקלי. כל קריטריון מקבל נקודה אחת.

• Fהאם היה מעל 38°C ב-24 השעות האחרונות.

• Purulence (pharyngeal/tonsillar exudate).

• הפנה במהירות (תוך שלושה ימים מהופעת התסמינים).

• כשקדים מודלקים.

• נשיעול או נזלת.

לילדים עם ציון FeverPAIN של 3 או יותר, יש לרשום אנטיביוטיקה. למבוגרים עם ציון FeverPAIN של 4 או 5, יש לשקול רישום אנטיביוטיקה. למבוגרים עם ציון FeverPAIN של 2 או 3, ללא תסמינים חמורים ולא בקבוצת סיכון; יש לשקול רישום אנטיביוטיקה מושהה.¹

טיפול וניהול דלקת שקדים³

ללא תרופות

• זיהומים בדרכי הנשימה העליונות מדבקים מאוד ולכן אלו הסובלים מזיהומים כאלה צריכים להימנע ממגע חברתי ולהתרחק מהעבודה, במיוחד אם הם מרגישים לא טוב.

• הסבר עם הרגעה שמדובר במצב שמגביל את עצמו הוא ייעוץ ניהולי מספק עבור חלק מהמטופלים.

• גרגור הוא מועיל באופן אנקדוטלי אך אין בסיס ראיות לתמוך בשימוש בו.

• 'גישה של 'מעקב זהיר' מתאימה לילדים עם כאבי גרון חוזרים קלים.

תרופות

• משככי כאבים נוגדי חום כמו פרצטמול ואיבופרופן הם בעלי ערך.

• לרוב המטופלים, לאנטיביוטיקה יש השפעה מועטה על משך המצב או על חומרת התסמינים. המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) מציע שהאינדיקציות לאנטיביוטיקה כוללות:¹
  

  • מאפיינים של מצוקה מערכתית בולטת כתוצאה מכאב גרון חריף.

  • דלקת חד צדדית סביב השקדים.

  • היסטוריה של קדחת שיגרונית.

  • סיכון מוגבר מזיהום חריף (כגון ילד עם סוכרת או חסר חיסוני).

  • סבירות גבוהה יותר ל-GABS כפי שנמדדה על ידי קריטריוני Centor או FeverPAIN (ראו 'קריטריונים לאבחון', למעלה).

• נייס ממליץ לשקול מרשם אנטיביוטיקה גיבוי כאפשרות טיפול עם ההנחיות הבאות:¹
  

  • אנטיביוטיקה אינה נדרשת מיד.

  • שימוש במרשם הגיבוי אם התסמינים אינם מתחילים להשתפר תוך 3-5 ימים או אם הם מחמירים במהירות או באופן משמעותי בכל עת.

  • פנייה לעזרה רפואית אם התסמינים מחמירים במהירות או באופן משמעותי או אם האדם הופך לחולה באופן מערכתי.

שימוש באנטיביוטיקה

סקירות הספרות מסכימות כי אנטיביוטיקה אינה מעניקה תועלת לרוב החולים עם כאב גרון, כי ה'מספרים הנדרשים לטיפול' מצדיקים גישה שמרנית במדינות מפותחות וכי יש לשמור אותן למצבים קליניים ספציפיים.

אנטיביוטיקה מעניקה יתרונות יחסיים בטיפול בכאב גרון. עם זאת, היתרונות המוחלטים הם צנועים. הגנה על סובלים מכאב גרון מפני סיבוכים מוגלתיים ולא מוגלתיים במדינות בעלות הכנסה גבוהה דורשת טיפול באנטיביוטיקה למספר רב של מטופלים כדי שמטופל אחד יפיק תועלת. מספר זה של מטופלים הנדרשים לטיפול כדי להפיק תועלת עשוי להיות נמוך יותר במדינות בעלות הכנסה נמוכה. אנטיביוטיקה מקצרת את משך התסמינים בכ-16 שעות בסך הכל.⁴

בחירת אנטיביוטיקה

האנטיביוטיקה המועדפת היא טיפול של 5-10 ימים בפנוקסימתילפניצילין. בחירה חלופית ראשונה לאלרגיה או אי סבילות לפניצילין היא טיפול של חמישה ימים בקלריתרומיצין. האנטיביוטיקה המועדפת לאלרגיה לפניצילין בהריון היא טיפול של חמישה ימים באריתרומיצין.¹ יש להימנע מאמוקסיצילין אם יש אפשרות לחום בלוטות.

קריטריונים להפניה³

כירורגי

כריתת שקדים נותרת ניתוח אף אוזן גרון נפוץ מאוד. שני שלישים מכריתות השקדים בבריטניה מבוצעות על ילדים.⁵ השקדים הם רקמת לימפה חשובה המגנה על דרכי הנשימה העליונות. עם זאת, זיהום חוזר משנה את המצב הזה ודלקת שקדים כרונית יכולה להפוך את רקמת השקדים למוקד לחיידקים אנאירוביים. כריתת שקדים עשויה לעזור לשנות את פרופיל החיידקים באורופרינקס לדפוס נורמלי יותר.⁶

נייס המליצה כי עבור אנשים עם דלקת שקדים חוזרת חמורה (תדירות של יותר משבעה מקרים בשנה אחת, חמישה בשנה לשנתיים, או שלושה בשנה לשלוש שנים, ולמי שאין הסבר אחר לתסמינים החוזרים), מומלץ להפנות למומחה לאף, אוזן וגרון שכן ייתכן שיש תועלת מכריתת שקדים בקבוצה זו.³

תקופת המתנה של שישה חודשים היא מתאימה למטופלים שעבורם האינדיקציות לניתוח אינן חד משמעיות.

שיטות כירורגיות בשימוש⁷

• פלדה קרה - זו השיטה המסורתית הכוללת הסרת השקדים על ידי ניתוח קהה ולאחר מכן עצירת דימום באמצעות קשירות.

• דיאתרמיה - זה משתמש באנרגיית תדר רדיו המיושמת ישירות על הרקמה. זה יכול להיות דו-קוטבי (הזרם עובר בין שני קצות המלקחיים) או חד-קוטבי (הזרם עובר בין עור המלקחיים לפלטה המחוברת לעור המטופל). החום שנוצר עשוי לשמש לניתוק השקדים מקיר הלוע וגם לקידום המוסטזיס. דיאתרמיה משמשת לפעמים כתוספת לניתוח פלדה קרה להשגת המוסטזיס.

• קובלציה - זה כולל העברת זרם חשמלי דו-קוטבי בתדר רדיו דרך תמיסת מלח רגילה. שדה הפלזמה הנוצר של יוני נתרן יכול לשמש לניתוח רקמות על ידי הפרעה לקשרים בין-תאיים וגרימת אידוי רקמות. שיטה זו מייצרת פחות חום מאשר דיאתרמיה.

כריתת שקדים יעילה בהפחתת מספר המקרים של כאבי גרון ומספר הימים עם כאבי גרון אצל ילדים. ההשפעה בולטת יותר אצל אלו שנפגעו בצורה חמורה יותר. עם זאת, ההשפעה היא מתונה. למרות שהסרת השקדים תמנע דלקת שקדים, ההשפעה על כאבי גרון עקב דלקת הלוע פחות צפויה.⁸

סיבוכים

• מורסה פריטונסילרית.

• דלקת אוזן תיכונה חריפה.

• GABS של Lancefield יכול לגרום קדחת שגרונית, כוריאה של סידנהם, גלומרולונפריטיס ו שָׁנָה.

• זיהום סטרפטוקוקלי עשוי לגרום להחמרה של פסוריאזיס טיפתי.

• שקדים מוגדלים ומודלקים כרונית מפריעים לשנתם של ילדים.⁹

• סיבוכים של כריתת שקדים כוללים דלקת אוזן תיכונה ודימום שיכולים להיות קשים מאוד, במיוחד כאשר יש נטייה לדימום שלא אובחנה כמו המופיליה. דווח על שינוי בתחושת הטעם.¹⁰

• מטופלים שעברו כריתת שקדים רגישים יותר לפוליו בולברי.

תחזית

משך הזמן הממוצע של דלקת שקדים חריפה הוא שבוע אחד.²

מחקר אחד מצא שאם יש צורך לבצע כריתת שקדים בילדים, היא מביאה לשיפור חיובי ועמיד במדדי 'איכות חיים הקשורה לבריאות'.¹¹

מניעה

הפסקת עישון להורים: לילדים של הורים שמעשנים יש שכיחות מוגברת של זיהומים בדרכי הנשימה העליונות, צפצופים, אסתמה וזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות.¹²