כאב גרון

מהו כאב גרון?

כאב גרון הוא סימפטום הנובע מדלקת בדרכי הנשימה העליונות. ארבעה אזורים מעורבים בעיקר - הלוע, הגרון, השקדים ו(לעיתים נדירות) מכסה הגרון.

כמה נפוצים כאבי גרון? (אפידמיולוגיה)

כאב גרון הוא סימפטום ולא אבחנה, ולכן הערכות השכיחות משתנות. הסימפטום בכל מקרה נוטה להיות מדווח פחות, שכן הוא לעיתים קרובות מוגבל בעצמו ולא תמיד מתייעצים עם רופא.

כאבי גרון נגרמים בדרך כלל על ידי זיהום ויראלי. הווירוסים הנפוצים כוללים רינו-וירוס, קורונה-וירוס, וירוסי שפעת ופארא-שפעת ואדנו-וירוס. במקרים רבים, כאב גרון קשור ל הצטננות. זה עשוי גם להיות סימפטום של שפעת, או של מונונוקלאוזיס זיהומי (קדחת הבלוטות).

הגורם החיידקי הנפוץ ביותר הוא סטרפטוקוקוס בטא-המוליטי מקבוצה A (GABS).¹ אצל ילדים, זה מהווה 20-40% מהמקרים של כאבי גרון; אצל מבוגרים כ-10%.² נשאות אסימפטומטית של סטרפטוקוקים מקבוצה A באף היא נפוצה מאוד, במיוחד אצל ילדים צעירים מאוד.³

תסמינים של כאב גרון^{1 4}

היסטוריה

התסמין של כאב בבליעה עשוי להיות מלווה בחום ותסמינים של זיהום בדרכי הנשימה העליונות כמו כאב ראש, תחושת חולשה, נזלת ושיעול. צרידות עשויה להופיע אם יש מעורבות של הגרון.

יש לבצע בירור ספציפי לגבי:

• משך וחומרת התסמינים.

• כל טיפול עצמי/תרופה ללא מרשם.

• היסטוריה של מחלות נלוות, גורמי סיכון קודמים, היסטוריה רלוונטית מהעבר.

• תחושה כללית של חוסר בריאות.

• דיספגיה.

• פריחה.

• צפצוף.

• סטטוס חיסון.

• תרופות מרשם, במיוחד אלו הקשורות לנויטרופניה כמו קרבימאזול, קלוזאפין וסולפסלזין.

בדיקה

אין לנסות לבדוק את הגרון באמצעות מדכא לשון אצל מטופלים עם סטרידור, מכיוון ש אפיגלוטיטיס עשויים להיות נוכחים ובדיקה עשויה לעורר חסימה גרונית. ריור, נטייה קדימה וטמפרטורה גבוהה עשויים גם להצביע על דלקת מכסה הגרון. מאז הכנסת Haemophilus influenzae חיסון מסוג B (Hib), דלקת חריפה של מכסה הגרון היא כעת נדירה מאוד בקרב ילדים בבריטניה.

במקרים אחרים של כאב גרון, בדיקת הגרון עשויה לחשוף אדמומיות של הלוע והשקדים, הגדלה של השקדים, נוכחות של הפרשה והגדלה של בלוטות לימפה צוואריות רגישות.

קשה להבחין בין כאב גרון ויראלי לבין כזה שנגרם על ידי GABS על בסיס בדיקה קריטריונים של סנטור פותחו כדי לסייע בניבוי זיהום חיידקי מבחינה קלינית:⁵

• הפרשה שקדים.

• בלוטות לימפה צוואריות קדמיות רגישות.

• היעדר שיעול.

• היסטוריה של חום.

ציון סנטור הוא מתוך 4 בהתאם לכמה מהסימנים הללו קיימים. נוכחות של שלושה או ארבעה מהסימנים הללו (ציון סנטור 3-4) מציעה שהסבירות שהמטופל סובל מ-GABS היא 32 - 56% ושטיפול אנטיביוטי עשוי להיות מועיל. לעומת זאת, למטופלים שמקבלים ציון של 2 נקודות או פחות יש רק סיכוי של 3-17% לבודד GABS.

פריחה דמוית קדחת ארגמנית (פריחה נקודתית אדומה, בולטת בקפלי העור), פנים סמוקות, חיוורון סביב הפה ולשון 'תות שדה' מצביעים על אפשרות של זיהום סטרפטוקוקלי. כאב גרון חוזר עם חום ולימפדנופתיה עשויים להצביע על קדחת בלוטות, במיוחד אצל צעירים.

הנחיות המכון הלאומי לבריאות וטיפול מצוין (NICE) על מרשם אנטי-מיקרוביאלי בכאב גרון חריף⁴ ממליץ על השימוש או בציון Centor, או ב FeverPAIN ציון. הקריטריונים עבור האחרון הם כדלקמן:

• חום ב-24 השעות האחרונות.

• שקדים מוגלתיים.

• טיפול מהיר (המטופל טופל בתוך שלושה ימים מהופעת התסמינים).

• שקדים מודלקים בצורה חמורה.

• ללא שיעול או נזלת.

ציון FeverPAIN של 4 או 5 קשור לסיכוי של 62-65% לבידוד GABS, בעוד שציון של 0 או 1 קשור לסיכוי של 13-18% בלבד לבידוד GABS.

אין ראיות לכך שכאבי גרון חיידקיים חמורים יותר מאלה הנגרמים על ידי וירוס, או שלמשך המחלה יש קשר כלשהו לסיבה ברוב המקרים.¹

אבחנה מבדלת ¹

• וירוס קוקסקי זיהום (מחלת יד רגל ופה, הרפנגינה).

• מונונוקלאוזיס זיהומי.

• ממאירות (לוע, שקדים, גרון).

• מחלת קוואסקי.

• דיפתריה (נדיר מאוד מאז החיסון).

• HIV.

• דלקת גרון הרפטית.

• דלקת גרון גונוקוקלית או כלמידיאלית.

• גורמים יאטרוגניים כולל מוקוזיטיס מכימותרפיה או רדיותרפיה ונויטרופניה מתרופות כמו קרבימאזול או קלוזאפין.

חקירות¹

• חקירה בטיפול ראשוני אינה נחוצה בדרך כלל. חלק מהסמכויות ממליצות על חקירה, שכן זה מפחית את האבחון היתר של דלקת גרון חיידקית. עם זאת, בהקשר של פרקטיקה כללית בבריטניה, זמן ההמתנה לתוצאות של משטח וסרום הופך את זה לבלתי סביר שהתוצאות ישפיעו רבות על ניהול המיידי של המטופל. עם זאת, אם התסמינים ו/או הסימנים ממושכים, חמורים או לא טיפוסיים, יש לשקול חקירה; משטח עשוי להיות שימושי אם נחשדים גורמים לא שגרתיים כמו זיבה או כלמידיה.

• לא מומלץ לבצע משטחי גרון כחלק מבדיקה שגרתית של כאבי גרון, אך הם עשויים להיות מועילים בקבוצות בסיכון גבוה, או במקרים של כשל בטיפול.

• בדיקות אנטיגן מהירות עשויות להיות מועילות, אך מחקרים מראים שאין יתרון ברור על פני שימוש בציון קליני בלבד.^{2 6} הם כרגע לא זמינים באופן אוניברסלי בטיפול ראשוני.

• בדיקת FBC ובדיקת סקר לחום בלוטות - אלו עשויות להיות מועילות אם יש חשד לחום בלוטות.

• רמות אנטיסטרפטוליזין O (ASO) - אלו עשויות להיות שימושיות בשלילת זיהום סטרפטוקוקלי לאחרונה אצל מטופלים שמצבם הכללי ירוד או שיש להם תסמינים ממושכים.

טיפול וניהול כאב גרון^{1 4}

יש לזכור כי כאב גרון הוא סימפטום של מצב בסיסי ויש לעשות מאמצים לאבחן במדויק לפני ששוקלים טיפול. לפרטים נוספים, ראו את הנפרד דלקת שקדים, דלקת גרון ו אפיגלוטיטיס מאמרים.

כללי

• הרגיעו אנשים כי כאב גרון הוא בדרך כלל מצב שמגביל את עצמו ובדרך כלל נפתר עם או בלי טיפול אנטיביוטי בתוך שבוע.

• המלץ על שימוש בפרצטמול ו/או איבופרופן להקלה על תסמיני כאב וחום לפי הצורך.

• יש להמליץ על צריכת נוזלים מספקת כדי למנוע התייבשות.

• יש לייעץ כי יש אנשים שמוצאים כי סוכריות מציצה רפואיות, המכילות חומר הרדמה מקומי ו-NSAID או חומר חיטוי, מועילות; לחלופין ניתן להשתמש בגרגור מי מלח. ישנן עדויות לשימוש בחלק מהסוכריות, אך מעטות לגרגור בנזידמין ואין עדויות לסוכריות אבץ, תרופות צמחיות או דיקור.^{7 8 9}

• תן עצות לביטחון, והמלץ לאדם לחזור אם התסמינים לא משתפרים או מחמירים, ולפנות לייעוץ רפואי דחוף אם הם:

  • התפתחות קושי בנשימה או סטרידור.

  • תתחיל להזיל ריר.

  • פתח קול עמום.

  • פיתוח כאב חמור.

  • פתח דיספגיה.

  • להיות לא מסוגל לבלוע נוזלים בכמות מספקת.

  • להיות חולה מאוד באופן מערכתי.

• ודא שהמטופל שלך מבין את המגבלות של השימוש באנטיביוטיקה, במיוחד ש:⁴

  • בממוצע, אנטיביוטיקה מקצרת את התסמינים בכ-16 שעות בלבד.

  • רוב האנשים ירגישו טוב יותר לאחר שבוע, עם או בלי אנטיביוטיקה.

  • אנטיביוטיקה יכולה לגרום לתופעות לוואי כולל בחילה או שלשול.

  • סיבוכים של כאב גרון הם לא שכיחים, אפילו ללא אנטיביוטיקה.

אנטיביוטיקה

נייס פרסמה לאחרונה הנחיות בנושא זה וממליצה על שלוש אפשרויות אפשריות:^{4 1}

• ללא אנטיביוטיקה. במקרה זה, יש לייעץ לאנשים כי אנטיביוטיקה עשויה להשפיע מעט על התסמינים ואף להחמיר את המצב בשל תופעות לוואי. יש להמליץ להם לחזור להערכה נוספת אם מצבם נמשך או מחמיר. זה חל על אלו עם ציון Centor של 0/1 או ציון FeverPAIN של עד 2.

• אנטיביוטיקה מושהית. יש ליידע אנשים כפי שנאמר לעיל כי אנטיביוטיקה אינה מומלצת כרגע, אך אם המצב ישתנה ייתכן שיהיה צורך להשתמש בה. הם יכולים לשקול שימוש באנטיביוטיקה אם הכאב בגרון לא התחיל להשתפר תוך 3-5 ימים או אם התסמינים מחמירים. יש לתת להם את האפשרות לחזור להערכה מחודשת ולהמליץ להם לעשות זאת אם התסמינים ממשיכים להחמיר למרות השימוש במרשם האנטיביוטי. בהיעדר מאפיינים המצביעים על מרשם מיידי להלן, שקול מרשם מושהה לאנשים עם כאב גרון וציון FeverPAIN של 2/3. אם אתה חושש שהמרשם עשוי לשמש מוקדם מדי, ניתן לתארך אותו או לתת אותו ישירות לבית מרקחת עם הוראות לא לספק לפני תאריך מסוים. גם אי שימוש באנטיביוטיקה הוא אפשרות תקפה לקבוצה זו.

• אפשרות למתן מיידי של אנטיביוטיקה. יש לשקול אפשרות זו עבור אנשים עם ציון Centor של 3/4 או ציון FeverPAIN של 4/5. מרשם מושהה עשוי להיות מתאים גם לקבוצה זו, שיש לה עדיין רק סיכוי של חצי עד שני שלישים לזיהום חיידקי בגרון. המידע שניתן קודם על כך שאנטיביוטיקה מקצרת את התסמינים רק ב-16 שעות עדיין חל על אלו עם ציון Centor או FeverPAIN גבוה.

• מרשם מיידי לאנטיביוטיקה. יש להציע אפשרות זו לאלו שמצבם הכללי ירוד, יש להם סימנים למחלה או מצב חמור יותר או שהם בסיכון גבוה לסיבוכים. אלו עם זיהום מערכתי חמור או שנראה שיש להם סיבוך משמעותי כמו אבצס פריטונסילרי, צלוליטיס, אבצס פאראפרינגיאלי או אבצס רטרופריטוניאלי צריכים להיות מופנים לבית חולים. אם דרכי הנשימה אינן בטוחות, יש לעשות זאת באמצעות אמבולנס 999 (בבריטניה). קבלה עשויה להיות מתאימה גם אם יש חשד למחלת קוואסקי בילד או לאלו שסובלים מהתייבשות עקב צריכה פומית מופחתת.

יש לקיים דיון עם מטופלים/הורים/מטפלים לגבי איזו אסטרטגיה היא הטובה ביותר עבור כל מטופל. החלטה זו צריכה להתבסס על הערכה קלינית של חומרת המצב והימצאות או היעדר קריטריוני Centor/FeverPAIN. יש להציע הערכה מחדש אם המצב אינו משתפר או אם הוא מחמיר.

סקירה של קוקריין¹⁰ המסקנה הייתה שאנטיביוטיקה מפחיתה תסמינים ואת הסבירות לסיבוכים בטיפול בכאב גרון, אך היתרונות המוחלטים הם צנועים. ההיסטוריה הטבעית היא של פתרון תסמינים ב-82% תוך שבוע - זה כולל את אלה שהם חיוביים או שליליים ל-GABS ואת אלה שלא נבדקו. מספר המטופלים הנדרש לטיפול לתוצאה מועילה (NNTB) היה 18 לפתרון תסמינים תוך שבוע. באוכלוסייה שלא נבדקה, ה-NNTB לפתרון תסמינים תוך 3 ימים היה 14.4.

סקירת Cochrane מצאה כי הראיות על סיבוכים היו במקרים רבים ישנות (עם ניסויים רבים משנות ה-50) וציינה כי למרות שאנטיביוטיקה כנראה מונעת קדחת שגרונית, יש מעט ניסויים עדכניים המדווחים על תוצאה זו וכי השכיחות של קדחת שגרונית במדינות בעלות הכנסה גבוהה ירדה עם הזמן. ההחלטה האם להשתמש באנטיביוטיקה כדי להפחית את הסיכון לקדחת שגרונית עשויה להיות שונה אם איש המקצוע בתחום הבריאות פועל במדינה בעלת הכנסה נמוכה יותר שבה קדחת שגרונית נפוצה יותר. אנטיביוטיקה הפחיתה את הסיכוי לדלקת אוזן תיכונה חריפה ולשקדים מוגלתיים בהשוואה לקבוצת הביקורת אך עשתה מעט או לא הבדל בהשוואה לביקורת עבור סינוסיטיס חריפה. ה-NNTB להציג מקרה אחד של דלקת אוזן תיכונה חריפה הוא סביב 200.

כאשר יש צורך באנטיביוטיקה, פנוקסימתילפניצילין למשך עשרה ימים צריך להיות הבחירה הראשונה, עם אריתרומיצין או קלריתרומיצין למשך חמישה ימים כבחירה שנייה אם יש היסטוריה של אלרגיה לפניצילין. יש להימנע מאמוקסיצילין או אמפיצילין, במיוחד במתבגרים ובמבוגרים צעירים, מכיוון שאם האבחנה היא למעשה קדחת בלוטות, זה יגרום לפריחה, אפילו בהיעדר אלרגיה לפניצילין.

בשנים האחרונות, השימוש במנה אחת של קורטיקוסטרואיד הוצע כטיפול בכאב גרון. סקירה של Cochrane משנת 2020 מצאה כי אלו שקיבלו סטרואידים היו בעלי סיכוי גבוה פי 2.4 להחלמה מלאה מהתסמינים בתוך 24 שעות, ולא היה גידול באירועים שליליים, שיעורי חזרה או הישנות וימים שהוחמצו מעבודה או בית ספר. ה-NNTB למניעת המשך כאב אצל אדם אחד לאחר 24 שעות היה 5.

המגבלות של המחקרים כללו את העובדה שרובם גם נתנו אנטיביוטיקה לכל המשתתפים, שמעטים מאוד כללו ילדים ושמרביתם נערכו בארה"ב. הסקירה העלתה חששות שהשימוש הנרחב בסטרואידים לכאב גרון מסכן את הפיכת מצב זה, שבדרך כלל חולף מעצמו, למצב רפואי, מה שעלול להוביל לשימוש במינונים מצטברים גדולים יותר של סטרואידים לאורך זמן, והצביעה על כך שיש צורך במחקר נוסף, כולל בקרב אלו עם מחלות נלוות, שהיו ברובם מחוץ לניסויים שנחקרו.¹¹

הפניה¹

סיבוכים¹

סיבוכים מוגלתיים

• דלקת אוזניים.

• סינוסיטיס.

• מורסה פריטונסילרית (קווינסי).

• דלקת בלוטות הלימפה בצוואר.

• דלקת במסטואיד.

• שנית.

• תסמונת הלם רעיל סטרפטוקוקלית (נדיר).

• תסמונת למייר (נדיר - אלח דם חריף ופקקת וריד הצוואר כתוצאה מזיהום עם Fusobacterium spp.).

סיבוכים לא מוגלתיים

• קדחת שגרונית (נדיר במדינות מפותחות אך עדיין נפוץ למדי במדינות מתפתחות).

• לאחר סטרפטוקוק גלומרולונפריטיס.

• פסוריאזיס טיפתי - עלול להתפרץ בנוכחות זיהום סטרפטוקוקלי.¹¹

תחזית¹⁰

90% מהמקרים של כאב גרון משתפרים תוך שבוע (בין אם מטופלים באנטיביוטיקה או לא) וללא קשר אם הסיבה היא ויראלית או סטרפטוקוקלית. ב-40% מהמקרים התסמינים נעלמים תוך שלושה ימים.