מחלת הנטינגטון

מהי מחלת הנטינגטון?

מחלת הנטינגטון (HD) היא הפרעה נוירודגנרטיבית מתקדמת ודומיננטית אוטוזומלית עם פנוטיפ ייחודי, הכולל כוריאה ודיסטוניה, חוסר קואורדינציה, ירידה קוגניטיבית וקשיים התנהגותיים. מחלת הנטינגטון קשורה לאובדן תאים בתוך הגרעינים הבזליים והקליפה. מחלת הנטינגטון תוארה לראשונה על ידי ג'ורג' הנטינגטון בשנת 1872. מחלת הנטינגטון קשורה להגדלה באורך של חזרה משולשת של ציסטאין-אדנוזין-גואנין (CAG) הנמצאת בגן הנקרא 'הנטינגטין' (HTT) הממוקם על כרומוזום 4p16.3.¹ ישנם טיפולים סימפטומטיים רבים למחלת הנטינגטון, אך עדיין אין טיפולים שמשנים את התקדמות המחלה.

אפידמיולוגיה

• השכיחות של מחלת הנטינגטון מוערכת בין 1 ל-10,000 לבין 1 ל-20,000.

• HD היא ההפרעה הנוירודגנרטיבית התורשתית הנפוצה ביותר. זהו הגורם הגנטי הנפוץ ביותר לכוראה.

• גיל ההתחלה הממוצע של תסמיני מחלת הנטינגטון הוא 30-50 שנים.

• במקרים מסוימים, תסמיני מחלת הנטינגטון מתחילים לפני גיל 20 עם הפרעות התנהגותיות וקשיי למידה בבית הספר - מחלת הנטינגטון של גיל הנעורים (JHD); זה נפוץ יותר כאשר המצב הועבר בירושה מהאב.¹

מצגת על מחלת הנטינגטון

בדרך כלל, הופעת התסמינים של מחלת הנטינגטון היא בגיל העמידה, אך ההפרעה יכולה להופיע בכל גיל. לעיתים קרובות יש שלב פרודרומלי של תסמינים פסיכוטיים והתנהגותיים קלים לפני התפתחות הכוראה. ניתן להדגים חריגות קליניות ונאורורדיולוגיות אצל אנשים עם גן חיובי לפני הופעת המחלה המופיעה, אפילו עד 15 שנים לפני הופעת המחלה.

• סימנים מוקדמים עשויים לכלול שינוי באישיות, הזנחה עצמית, אדישות עם מגושמות, חוסר מנוחה עם עוויתות פנים חולפות.

• בעיות התנהגות עשויות להוביל לסכסוך משפחתי, פירוק נישואין ואובדן עבודה לפני שנעשתה אבחנה רשמית.

• מצב רוח דיכאוני גבוה משמעותית בנשאי גן HD מאשר באוכלוסייה הכללית ובאנשים עם HD דווח שהוא נפוץ עד כדי 69%.²

• מחלת הנטינגטון מובילה לכוריאה מתקדמת, נוקשות ודמנציה. היא לעיתים קרובות מקושרת עם התקפים.

• כוריאה היא בתחילה קלה אך עשויה להיות חמורה ולגרום לתנועות בלתי נשלטות של הגפיים.

• ככל שהמחלה מתקדמת, הכוריאה מוחלפת בהדרגה בדיסטוניה ובמאפיינים פרקינסוניים.

• דיסארתריה, דיספגיה ותנועות עיניים לא תקינות הן נפוצות. ייתכנו גם הפרעות תנועה אחרות - לדוגמה, טיקים ומיוקלונוס.

• חולים עם HD יכולים לפתח מגוון רחב של תפקודים לקויים, כולל קרדיומיופתיה הקשורה ל-HD ובזבוז שרירי שלד.²

מחלת הנטינגטון (HD) קשורה לעלייה בדיכאון, ברדיקינזיה, בפגיעה קוגניטיבית ובתוקפנות ככל שהמחלה מתקדמת. קשיים התנהגותיים כוללים אפתיה או חוסר יוזמה, דיספוריה, עצבנות, תסיסה או חרדה, טיפול עצמי לקוי, שיפוט לקוי וחוסר גמישות. תסמינים מאוחרים של מחלת הנטינגטון כוללים ספסטיות, קלונוס, שיתוק מבט סופראנוקלארי ותגובות פלנטריות אקסטנסוריות. קצב הירידה הקוגניטיבית משתנה מאוד.

JHD (6% מכלל המקרים של HD) מוגדר כגיל התחלה של פחות מ-20 שנים. הוא גורם לתסמינים פרקינסוניים, דיסטוניה, סימנים של מסלול הפירמידה, דמנציה ואפילפסיה. הכוריאה לעיתים קרובות קלה וייתכן שהיא נעדרת.

אבחנה מבדלת

• נוירואקנתוציטוזיס: קבוצת מצבים גנטיים המאופיינים בהפרעות תנועה ואקנתוציטוזיס (תאי דם אדומים בעלי צורה לא תקינה).

• דיסקינזיה מאוחרת וסיבות אחרות ל chorea.

• גורמים אחרים ל דמנציה.

חקירות

• בדיקות MRI ו-CT ב-HD בינוני עד חמור מראות אובדן נפח סטריאטלי והגדלת גודל הקרניים הקדמיות של החדרים הצדדיים; עם זאת, סריקות בדרך כלל אינן מועילות לאבחון מוקדם של ההפרעה.

• אם נשקלת בדיקה גנטית, אזי נדרש ייעוץ גנטי מקיף ביחידה מתמחה לאור ההשלכות של מחלה נוירודגנרטיבית, משפחתית, מתקדמת ובלתי ניתנת לטיפול.

• בדיקות לגורמים חלופיים להפרעות תנועה (כולל זאבת מערכתית (SLE), תסמונת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים, מחלת בלוטת התריס ומחלת וילסון) ודמנציה.

בדיקות למחלת הנטינגטון

• בדיקות גנטיות למחלת הנטינגטון זמינות במרפאות גנטיות אזוריות (פרטי התקשרות זמינים בגיליון המידע המקושר של עמותת מחלת הנטינגטון).

• המרפאות פועלות לפי נוהל מוסכם של ייעוץ גנטי, אשר בדרך כלל מתפרס על פני לפחות שלושה מפגשים, כדי לסייע לאדם להחליט האם להמשיך עם בדיקת מחלת הנטינגטון או לא.

• נלקחות שתי דגימות דם נפרדות כדי לבדוק שוב את התוצאות. ייתכן שגם דם ההורה המושפע ייבדק כדי לבדוק את האבחנה המקורית של HD.

• חלק אחד מהגן של הנטינגטון מכיל ציטוזין, אדנין וגואנין החוזרים על עצמם מספר פעמים. בגן הפגום ישנם חזרות רבות.

• מוכרים ארבעה סוגי תוצאות:²
  

  • פחות מ-27 חזרות נחשב ללא ספק לנורמלי.

  • בין 27-35 חזרות זה נורמלי, אך יש סיכוי קטן שהחזרות עשויות לעלות בדורות הבאים.

  • בין 36-39 חזרות זה לא נורמלי, אך יש סיכוי שהאדם יושפע מאוחר מאוד בחיים או אפילו לא בכלל.

  • מעל 40 חזרות זה ללא ספק לא נורמלי.

• למרות שהבדיקה יכולה לקבוע אם האדם נושא את המוטציה של HD, היא אינה יכולה לקבוע מתי המחלה עצמה תתחיל להתפתח.

טיפול וניהול במחלת הנטינגטון³

• לטיפול התרופתי הזמין כיום אין השפעה על התקדמות הנכות.

• היפרקינזיות ותסמינים פסיכיאטריים עשויים להגיב היטב לטיפול תרופתי, אך ליקויים נוירופסיכולוגיים ודמנציה נשארים ללא טיפול.

• סטנדרטים של טיפול:

  • מטופלים, משפחותיהם ומטפליהם זקוקים לתמיכה פיזית ורגשית רבה.

  • הטיפול באדם עם HD הוא מורכב וכולל התמחויות רבות, כולל נוירולוגיה, רפואה כללית, פסיכיאטריה,⁴ טיפול בדיבור ושפה, פיזיותרפיה,⁵ גנטיקה קלינית, נוירופסיכולוגיה ודיאטטיקה, כמו גם עבודה סוציאלית וטיפול פליאטיבי. עם זאת, יש מעט מחקר על היבט זה של HD.

  • הרשת האירופית למחלת הנטינגטון מארחת הנחיות רלוונטיות לטיפול באנשים עם מחלת הנטינגטון, כולל פיזיותרפיה ותזונה.⁶

• Chorea:
  

  • יש לשקול טיפול תרופתי אם המטופל חש אי נוחות או מצוקה עקב כוריאה.

  • על פי הנחיות בינלאומיות, טטרבנזין ונוירולפטיקה מהדור השני צריכים להיחשב כתרופות הבחירה נגד כוריאה.³ תחלואה נלווית - לדוגמה, דיכאון, תכוון את הבחירה.

  • אלגוריתם לטיפול תרופתי בכוריאה פותח על בסיס חוות דעת של מומחים בינלאומיים.²

  • מונותרפיה היא עדיפה, אם אפשר.

• מטופלים עם ברדיקינזיה ונוקשות דומיננטיות עשויים להפיק תועלת מלבודופה או אגוניסטים לדופמין בנוסף לפיזיותרפיה.

• דיכאון:²

  • דורש זיהוי וטיפול מיידי.

  • מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRIs) או מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראדרנלין (SNRI) הם נוגדי דיכאון בחירה ראשונה. דיכאון עמיד עשוי לדרוש טיפול ב-ECT.

  • ישנה שכיחות גבוהה משמעותית של מחשבות אובדניות (19.76%) ותוכניות אובדניות (2.1%) מאשר באוכלוסייה הכללית.⁷ הסיכון הוא הגבוה ביותר בתחילה כאשר המטופל מזהה את הסימפטומים הראשונים של HD; 'תקופת הסיכון' השנייה מתרחשת כאשר מתחילים לאבד את העצמאות.

• פסיכוזה:

  • תרופות אנטי-פסיכוטיות עשויות להיות נחוצות. תרופות אנטי-פסיכוטיות אטיפיות חדשות יותר הן עדיפות בשל השכיחות הנמוכה יותר של תופעות לוואי אקסטרה-פירמידליות.

  • ייתכן שיהיה צורך בתרופות אנטי-פסיכוטיות גם בטיפול בהתנהגויות כפייתיות ועצבנות כאשר פסיכותרפיה ואסטרטגיות ניהול התנהגות הוכחו כבלתי מספקות.²

• השתלת תאי עצב ותאי גזע נחקרה בבני אדם אך רק במחקרים קטנים וההנחיות עדיין לא מזכירות את השימוש בהם.

• גירוי מוחי עמוק הוא גישה חדשה לטיפול פליאטיבי בתנועות כוראטיות, דיסטוניה ונוקשות, אך יש להבהיר את תפקידם של מאפיינים קליניים אחרים ושל התקדמות המחלה.⁸ יש צורך בקריטריונים אמינים יותר שיכולים להנחות את הבחירה של חולי HD המתאימים לטיפול זה.

בדיקות גנטיות ניבוייות מאפשרות זיהוי מוקדם של נשאי HD ומחקרים תצפיתיים מגבירים את הידע על הפתופיזיולוגיה וההתקדמות הטבעית של HD. בנוסף, פיתוח מדידות רגישות המאפשרות אבחון מוקדם יותר צפוי לספק את הזמן האידיאלי לשימוש בטיפול משנה מחלה, כגון השתקת גנים.⁹

תחזית למחלת הנטינגטון¹⁰

• מחלת הנטינגטון היא כיום הפרעה נוירודגנרטיבית מתקדמת ללא הפסקה, אשר מתפתחת על פני 15-20 שנים.

• מספר החזרות של CAG לא רק מספק מידע על גיל התחלת המחלה הקלינית אלא גם מנבא את גיל המוות. ככל שגודל החזרות של CAG גדול יותר, כך קצב ההידרדרות של המדדים המוטוריים, הקוגניטיביים והתפקודיים גדול יותר.

• התסמינים הקליניים מתפתחים בהדרגה עם עלייה חמורה בתנועות כוריות ודמנציה.

• מוות נגרם בדרך כלל ממחלה נלווית - לדוגמה, דלקת ריאות.

• התאבדות היא הסיבה השנייה הנפוצה ביותר למוות.