גלאוקומה פתוחת זווית ראשונית

מהי גלאוקומה?

גלאוקומה היא שם כולל לקבוצת מחלות עיניים הגורמות לפגיעה בראש עצב הראייה, תוך אובדן מתקדם של תאי הגנגליון ברשתית ושל האקסונים שלהם. הדבר מוביל לאובדן מתקדם של שדה הראייה. בבדיקת מנורת סדק ניכרים שינויים אופייניים בעצב הראייה. גלאוקומה קשורה בדרך כלל ללחץ תוך־עיני (IOP) הגבוה מהטווח התקין. עם זאת:

• ל־20–52% מהמטופלים בגלאוקומה (השיעור משתנה בין אוכלוסיות) יש לחץ תוך־עיני בטווח התקין. מטופלים עם לחץ תוך־עיני תקין שמפתחים את השינויים האופייניים לגלאוקומה פתוחת־זווית מוגדרים כסובלים מגלאוקומה בלחץ נמוך או מגלאוקומה בלחץ תקין.

• למטופלים רבים יש לחץ תוך־עיני מוגבר במשך שנים, מבלי שמתפתחים אצלם השינויים האופייניים לגלאוקומה. מצב זה נקרא יתר לחץ תוך־עיני.

עד 1978 הוגדרה גלאוקומה כלחץ תוך־עיני העולה על 21 מ״מ כספית בעין (הטווח התקין נחשב ל־10–21 מ״מ כספית, כשהממוצע הוא 14). בשנים האחרונות הובנה גלאוקומה כהפרעה בתפקוד הפיזיולוגי של ראש עצב הראייה, המקיימת אינטראקציה עם הלחץ התוך־עיני; מידת הנזק וקצב התקדמותו קשורים לשני הגורמים¹ .

סוגי גלאוקומה

ישנם כמה תתי־סוגים של גלאוקומה, אך כולם נחשבים לנוירופתיות של עצב הראייה.

• גלאוקומה עשויה להיות ראשונית או משנית למצבים רפואיים אחרים.

• גלאוקומה יכולה להיות בזווית פתוחה או בזווית סגורה.

• גלאוקומה עשויה להיות חריפה, חריפה על רקע כרוני, לסירוגין או כרונית.

• השלב הסופי של גלאוקומה נקרא גלאוקומה מוחלטת. אין ראייה תפקודית, רפלקס האישון אובד ולעין יש מראה נוקשה כאבן. המצב כואב מאוד.

Other separate articles that you may find relevant are גלאוקומה ולחץ תוך־עיני מוגבר, גלאוקומה סגורת זווית ו גלאוקומה מולדת ראשונית.

מהי גלאוקומה ראשונית פתוחת זווית?¹

גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית (POAG) היא מחלה כרונית מתקדמת המתאפיינת ב:

• הופעה בגיל מבוגר.

• לחץ תוך־עיני בשלב כלשהו מעל 21 מ״מ כספית (הטווח התקין: כ־10–21 מ״מ כספית).

• זווית אירידוקורניאלית פתוחה (בין הקשתית לקרנית, שדרכה מתנקז הנוזל המימי).

• נוירופתיה אופטית גלאוקומטוטית.

• אובדן בשדה הראייה התואם לפגיעה בסיבי עצב.

• היעדר גורם בסיסי.

• בדרך כלל מופיעה בשתי העיניים.

פתופיזיולוגיה²

הבעיה הבסיסית בגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית היא מחלה של עצב הראייה. הפתופיזיולוגיה אינה מובנת במלואה, אך זוהו גורמים גנטיים. יש אובדן מתקדם של תאי הגנגליון ברשתית ושל האקסונים שלהם. בשלבים המוקדמים המחלה משפיעה רק על שדה הראייה ההיקפי, אך ככל שהיא מתקדמת היא פוגעת בראייה המרכזית וגורמת לירידה בחדות הראייה, שעלולה להוביל לליקוי ראייה חמור ולאובדן ראייה מוחלט.

ברוב סוגי הגלאוקומה, נוירופתיה אופטית קשורה לעלייה בלחץ התוך־עיני. ממצא זה הוביל להשערה שלפיה מתרחשת אפופטוזיס של תאי גנגליון ברשתית, שקצבו מושפע מהלחץ ההידרוסטטי על ראש עצב הראייה ומפגיעה במיקרו־וסקולטורה המקומית. הנוירופתיה האופטית הנובעת מכך גורמת לשינויים האופייניים בדיסקת עצב הראייה ולאובדן שדה הראייה.

בגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית, זרימת הנוזל דרך רשת הטרבקולות (שתפקידה לספוג את הנוזל המימי) פוחתת. זוהי חסימה ניוונית כרונית המתפתחת ללא כאבים.

הלחץ התוך־עיני אינו תמיד מוגבר: בגלאוקומה בלחץ תקין (NTG), הלחץ התוך־עיני נמצא בטווח התקין, דבר שהוביל לתיאוריות אחרות, ובהן בעיות באספקת הדם או מרכיב אוטואימוני. אחרים העלו את ההשערה שראש עצב הראייה רגיש במיוחד אצל מטופלים אלה, ושנזק נגרם גם בלחצים תוך־עיניים נמוכים בהרבה מאלה שבאנשים ללא גלאוקומה. הדבר עשוי להסביר מדוע מטופלים אלה מפיקים תועלת מתרופות להפחתת הלחץ התוך־עיני³ .

אפידמיולוגיה^{4 5}

• זוהי הצורה הנפוצה ביותר של גלאוקומה.

• כ-1–2% מהאוכלוסייה מעל גיל 40 מושפעים מכך, אך כמחציתם אינם מודעים לכך.

• השכיחות עולה עם הגיל, ומשפיעה על כ־8% מבני 80 ומעלה.

• היא אחראית ל־10–12% מכלל המקרים של רישום לקות ראייה חמורה בבריטניה.

גורמי סיכון לגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית¹

• גיל - the incidence increases with age, most commonly presenting after the age of 65 (and rarely before the age of 40).

• היסטוריה משפחתית - there is a clear inherited component in many individuals (IOP, aqueous outflow facilities and disc size are inherited characteristics). However, it is thought that there is incomplete penetrance and variable expressivity of the genes involved. There are also several factors thought to contribute to the inheritance, and therefore the risk to relatives is currently only an estimate: 4% to children and 10% to siblings of an affected individual.

• מוצא אתני - it is three to four times more common in Afro-Caribbean people in whom it tends to present earlier and is more severe.

• יתר לחץ תוך־עיני - this is a major risk factor for the development of glaucoma with about 9% of patients developing glaucoma over five years if left untreated⁶ .

• גורמים אחרים - myopia (short-sightedness) and retinal disease (eg, חסימת הווריד המרכזי ברשתית, היפרדות רשתית ו רטיניטיס פיגמנטוזה) can predispose individuals to primary open-angle glaucoma. סוכרת ו יתר לחץ דם מערכתי (and possibly also systolic תת־לחץ דם) עשוי גם לתרום לסיכון.

תסמינים של גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית

למרבה הצער, ברוב המכריע של מקרי הגלאוקומה הראשונית פתוחת־הזווית, המטופלים אינם חווים תסמינים. מכיוון שאובדן הראייה הראשוני מתרחש בשדה הראייה ההיקפי, והעין השנייה מכסה על החסר בשדה הראייה, המטופלים אינם מבחינים באובדן הראייה עד שנגרם נזק חמור וקבוע, שלעיתים קרובות פוגע בראייה המרכזית (הפובאלית). בשלב זה, עד 90% מסיבי עצב הראייה עלולים כבר להינזק באופן בלתי הפיך⁴ .

ניתן לזהות גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית באמצעות בדיקת הלחץ התוך־עיני ושדות הראייה אצל אנשים שיש להם קרובי משפחה שנפגעו מהמחלה. חשד עשוי להתעורר במהלך בדיקת עיניים שגרתית אצל אופטומטריסט או רופא משפחה, כאשר מתגלים ממצאים חריגים בדיסקות עצב הראייה, בלחץ התוך־עיני או בשדות הראייה.

בדיקה של גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית

רופא עיניים יבדוק את העין ביסודיות כדי לאתר סימנים לגלאוקומה, למחלות נלוות או לאבחנה חלופית לממצאים הנראים לעין. ניתן לסכם את פרטי הבדיקה לגלאוקומה כך:

לפני הפניה להמשך בירור ולאבחון של גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית ומצבים קשורים, יש להציע למטופלים את הבדיקות הבאות בנוסף לבדיקת ראייה:

• Central visual field assessment using standard automated perimetry (full threshold or supra-threshold). Visual field assessment requires the co-operation of the patient and can also be affected by fatigue, spectacle frames, miosis and media opacities. See also the separate פגמים בשדה הראייה מאמר.

• הערכת עצב הראייה ובדיקת קרקעית העין באמצעות ביומיקרוסקופיה סטריאוסקופית במנורת סדק (עם הרחבת אישונים במידת הצורך), ובאמצעות טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית (OCT) או צילום של ראש עצב הראייה, אם הם זמינים. בדיקת דיסקת עצב הראייה היא מדד ישיר להתקדמות המחלה. נזק לדיסקת עצב הראייה מוערך לפי היחס בין הקיעור לדיסקה: הערך התקין הוא 0.3, אם כי אצל אנשים בריאים מסוימים הוא עשוי להגיע עד 0.7:

  • עלייה בקיעור לאורך זמן, ולא קיעור כשלעצמו, עשויה להעיד על גלאוקומה. קיעור ניכר אך יציב עשוי להיות תורשתי.

  • השונות בין הערכות של אותו בודק של ראש עצב הראייה פחתה הודות לשימוש בטומוגרפיה קוהרנטית אופטית (OCT), המפיקה תיעוד חזותי מצוין ומאפשרת לכמת במדויק את היחס בין הקיעור לדיסקה ואת אזורי הדלדול של הרקמה הנוירורטינלית.

• מדידת לחץ תוך־עיני (IOP) באמצעות טונומטריית אפלאנציה מסוג גולדמן. טונומטריה היא מדידה אובייקטיבית של הלחץ התוך־עיני, המבוססת בדרך כלל על הערכת התנגדות הקרנית לשקיעה. הטווח התקין נחשב ל־10 עד 21 מ״מ כספית. (אין לקבל החלטה על הפניה על סמך מדידת לחץ תוך־עיני באמצעות טונומטריה ללא מגע בלבד.)

• הערכת מבנה ועומק החלק ההיקפי של הלשכה הקדמית באמצעות גוניוסקופיה, או אם היא אינה זמינה או שהאדם מעדיף, באמצעות בדיקת ואן הריק או OCT. גוניוסקופיה מודדת את הזווית בין הקרנית לקשתית כדי להעריך אם הגלאוקומה היא מסוג זווית פתוחה או זווית סגורה.

בהנחיות המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) נקבע כי בעת האבחון, כל האנשים עם גלאוקומה כרונית בזווית פתוחה (COAG), חשד לגלאוקומה כרונית בזווית פתוחה או יתר לחץ תוך־עיני (OHT) צריכים לעבור⁴ :

• הערכת שדה הראייה באמצעות פרימטריה אוטומטית סטנדרטית (בדיקת סף מרכזית), החוזרת על עצמה במידת הצורך כדי לקבוע את חומרת המצב בעת האבחון.

• הערכת עצב הראייה ובדיקת קרקעית העין באמצעות ביומיקרוסקופיית מנורת סדק סטריאוסקופית, לאחר הרחבת האישונים.

• מדידת לחץ תוך־עיני באמצעות טונומטריית אפלאנציה של גולדמן (המותקנת על מנורת סדק).

• הערכת המבנה והעומק של הלשכה הקדמית ההיקפית באמצעות גוניוסקופיה, או אם היא אינה זמינה או שהאדם מעדיף זאת, באמצעות בדיקת ואן הריק או OCT. בדיקת ואן הריק כוללת השוואה בין עומק הלשכה הקדמית ההיקפית לעובי הקרנית, כאשר מאירים אל תוך הלימבוס באלומה צרה בזווית של 60°.

• מדידת עובי הקרנית המרכזי (CCT).

NICE⁴ states that at each visit the following should be available:

• תיעוד של כל הבדיקות הקודמות.

• רישומים של ההיסטוריה הרפואית בעבר.

• רשימת התרופות הנוכחית (לשימוש מערכתי ולשימוש מקומי).

• תיעוד התרופות לטיפול בגלאוקומה.

• אלרגיות ואי־סבילויות.

לאנשים עם יתר לחץ תוך־עיני, NICE⁴ recommends that risk of future visual impairment should be assessed, taking into account:

• רמת הלחץ התוך־עיני.

• מדידת עובי הקרנית המרכזית.

• היסטוריה משפחתית.

• תוחלת חיים.

הפניה⁴

ההנחיות של NICE מציעות המלצות להפניה לשירותי טיפול שניוני:

• לפני קבלת החלטה על הפניה, שקלו לחזור על בדיקת שדה הראייה ועל מדידת הלחץ התוך־עיני במועד אחר, כדי לאשר פגם בשדה הראייה או לחץ תוך־עיני של 24 מ״מ כספית ומעלה, אלא אם הנסיבות הקליניות מצביעות על צורך בהפניה דחופה או מיידית.

• הפנו להמשך בירור ולאבחון של גלאוקומה פתוחת־זווית ומצבים קשורים, לאחר ששקלתם לחזור על המדידות כאמור לעיל, אם:

  • קיים נזק לראש עצב הראייה בבדיקה ביומיקרוסקופית סטריאוסקופית במנורת סדק; או

  • קיים פגם בשדה הראייה התואם לגלאוקומה; או

  • הלחץ התוך־עיני הוא 24 מ״מ כספית או יותר, כפי שנמדד באמצעות טונומטריית אפלאנציה מסוג גולדמן.

• יש לצרף להפניה את תוצאות כל הבדיקות והבחינות.

• המליצו לאנשים עם לחץ תוך־עיני (IOP) הנמוך מ־24 מ״מ כספית להמשיך להגיע לביקורים סדירים אצל איש המקצוע המטפל העיקרי שלהם בתחום בריאות העיניים.

הנחיות הפניה אלה מיועדות לאופטיקאים המצוידים במכשור לניטור לחץ תוך־עיני ולביצוע בדיקות שדה ראייה. רופאים כלליים, אלא אם יש להם התמחות נוספת ברפואת עיניים, ככל הנראה לא יוכלו לטפל במטופלים אלה לבדם⁴ .

דירוג גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית

במהלך השנים פותחו כמה שיטות לדירוג שלבי המחלה, אך אף שהן עשויות לעניין במחקרים מדעיים, ערכן בניהול הקליני מוגבל. רוב השיטות הנמצאות כיום בשימוש קליני הן שינויים של הסיווג של הודאפ־פאריש⁷ .

באופן כללי, ניתן לסווג גלאוקומה מבחינה קלינית ל־² :

• קלה - early visual field defects.

• בינוני - presence of an arcuate scotoma ('n'-shaped visual field loss arching over the central visual field) and thinning of neuroretinal rim (cupping).

• חמור - extensive visual field loss and marked thinning of the neuroretinal rim.

• שלב סופי - only a small residual visual field remains. There may be very little neuroretinal rim remaining (cup:disc ratio would be in the region of 0.9-1.0).

טיפול וניהול של גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית^{4 8 9}

מטרות הטיפול^{4 10}

אצל אנשים עם יתר לחץ תוך־עיני, יש לשקול הערכת הסיכון להתפתחות בעיות בחדות הראייה לפני תחילת הטיפול (ראו סעיף הבדיקה לעיל).

אצל אנשים עם גלאוקומה פתוחת־זווית, לא בהכרח מתחילים בטיפול מיד עם גילוי של לחץ תוך־עיני מוגבר. מאחר שהממצאים עשויים להשתנות מבדיקה לבדיקה, יש להעריך את מצב המטופל בכמה הזדמנויות, אלא אם הממצאים חד־משמעיים — מדובר באבחנה משמעותית, והטיפול נמשך בדרך כלל כל החיים. יש לבחון את המראה של חפירת ראש עצב הראייה לצד שדות הראייה והלחץ התוך־עיני. אצל חלק מהמטופלים המחלה ברורה ומתקדמת, ובמקרה כזה יש להתחיל בטיפול ללא דיחוי.

• לאחר שנקבעה אבחנה והתקבלה החלטה על טיפול, נקבע לחץ תוך־עיני יעד בהתאם למידת הנזק: זהו הלחץ שמתחתיו נזק נוסף נחשב לבלתי סביר. בדרך כלל מדובר בירידה של כ־30% בלחץ התוך־עיני. היעד משתנה בין מטופלים, ועשוי להיות שונה בכל עין.

• מעקב סדיר להערכת הלחץ התוך־עיני, ראש עצב הראייה ושדות הראייה. באזורים מסוימים קיימות תוכניות שבהן אופטיקאים שעברו הכשרה מבצעים את כל המעקב.

• הדרכת המטופלים חיונית, שכן מדובר במחלה שאינה גורמת בדרך כלל לתסמינים עד לשלב מתקדם מאוד, ולעיתים קרובות ההיענות לטיפול התרופתי לקויה. על המטופלים להבין שהמחלה בלתי הפיכה, כיצד להשתמש בטיפות כראוי ומהן תופעות הלוואי האפשריות שלהן. כמו כן, יש ליידע אותם על הסיכון לבני משפחה אחרים.

בשנת 2022 עדכנה NICE את ההנחיות שלה והמליצה כי טרבקולופלסטיקה סלקטיבית בלייזר (SLT) בהיקף של 360° תהיה הטיפול הראשון המועדף עבור מטופלים מתאימים עם יתר לחץ תוך־עיני וגלאוקומה פתוחת־זווית שאובחנה לאחרונה. עבור מטופלים עם גלאוקומה מתקדמת פתוחת־זווית, ההמלצה היא על ניתוח גלאוקומה, בתוספת טיפול תרופתי לפי הצורך.

טיפול ראשוני ביתר לחץ תוך־עיני

NICE ממליץ על הדברים הבאים:

• הציעו טיפול לייזר סלקטיבי לטרבקולופלסטיקה (SLT) בהיקף של 360° לאנשים שאובחנו לאחרונה עם יתר לחץ תוך־עיני ולחץ תוך־עיני (IOP) של 24 מ״מ כספית ומעלה (למעט מקרים הקשורים לתסמונת פיזור פיגמנט), אם הם נמצאים בסיכון לפגיעה בראייה במהלך חייהם, תוך התחשבות בגורמים שלעיל.

• כדי לסייע למטופל לקבל החלטה מושכלת, יש לדון בנושאים הבאים:

  • העובדה שטיפול SLT ב־360° יכול לדחות את הצורך בטיפות עיניים ולהפחית את הסיכוי שיהיה צורך בהן, אך אינו מבטל אותו.

  • פרק הזמן המשוער עד לשיפור בלחץ התוך־עיני לאחר ההליך.

  • תופעות הלוואי והסיבוכים של SLT ב־360°.

  • ייתכן שיהיה צורך בהמשך בביצוע הליך SLT נוסף של 360°.

• יש להציע אנלוג של פרוסטגלנדין (PGA) גנרי לאנשים עם יתר לחץ תוך־עיני ולחץ תוך־עיני (IOP) של 24 מ״מ כספית ומעלה, אם הם נמצאים בסיכון לפגיעה בראייה במהלך חייהם, וכן:

  • הם בוחרים שלא לעבור טיפול SLT של 360°; או

  • טיפול SLT של 360° אינו מתאים (למשל, משום שיש להם תסמונת פיזור פיגמנט); או

  • כאמצעי זמני למטופלים הממתינים ל-SLT של 360° וזקוקים לטיפול ביניים; או

  • הם עברו טיפול SLT בהיקף של 360°, אך זקוקים לטיפול נוסף כדי להפחית את הלחץ התוך־עיני במידה מספקת ולמנוע את הסיכון לפגיעה בראייה.

טיפול מתמשך ביתר לחץ תוך־עיני^{4 8}

הציעו טיפול תרופתי אחר לאנשים עם לחץ תוך־עיני של 24 מ״מ כספית ומעלה, שאינם סובלים את הטיפול הנוכחי. הבחירה הראשונה צריכה להיות תכשיר גנרי חלופי ממשפחת האנלוגים לפרוסטגלנדין (PGA), אם הוא זמין. אם הטיפול אינו נסבל, הציעו חוסם בטא. אם אף אחת מהאפשרויות האלה אינה נסבלת, הציעו תכשיר לא־גנרי ממשפחת האנלוגים לפרוסטגלנדין (PGA), מעכבי קרבוניק אנהידראז, תרופות סימפתומימטיות, מיוטיקה או שילוב של טיפולים, אם הלחץ התוך־עיני הוא 24 מ״מ כספית ומעלה והטיפול הנוכחי אינו מפחית אותו במידה מספקת כדי לצמצם את הסיכון להתקדמות לאובדן ראייה.

ייתכן שיהיה צורך להשתמש במקביל בתרופות מקומיות מקבוצות טיפוליות שונות כדי לשלוט בלחץ התוך־עיני. הפנו מטופלים לרופא עיניים מומחה כדי לדון באפשרויות אחרות אם לא ניתן להפחית את הלחץ התוך־עיני במידה מספקת באמצעות SLT בהיקף של 360° או טיפול תרופתי, או באמצעות שניהם, כדי למנוע את הסיכון להתקדמות לאובדן ראייה.

שימו לב כי עבור תרופות מסוימות (למשל, חלק מהאנלוגים הגנריים של פרוסטגלנדינים ומעכבי קרבוניק אנהידראז), מדובר בשימוש שלא לפי ההתוויה המאושרת. בדקו זאת מול המדריך הבריטי הלאומי לתרופות¹¹ .

לאנשים הסובלים מאלרגיה לחומרים משמרים או ממחלה משמעותית מבחינה קלינית ותסמינית של פני שטח העין, יש להציע טיפות עיניים ללא חומרים משמרים, אך רק אם הם נמצאים בסיכון גבוה להתפתחות גלאוקומה כרונית בזווית פתוחה.

טיפול בגלאוקומה כרונית פתוחת־זווית
אין להציע טיפול לאנשים עם חשד לגלאוקומה כרונית בזווית פתוחה ולחץ תוך־עיני (IOP) הנמוך מ־24 מ״מ כספית, אלא אם הם נמצאים בסיכון לפגיעה בראייה במהלך חייהם. יש להמליץ להם להמשיך להגיע לביקורים סדירים אצל איש המקצוע המטפל בעיניהם, במרווחי זמן המתאימים מבחינה קלינית.

לאנשים עם גלאוקומה כרונית מתקדמת בזווית פתוחה, יש להציע ניתוח גלאוקומה בשילוב טיפול תרופתי משלים (מיטומיצין C — תרופה אנטימטבולית המשמשת בשלבים הראשוניים של ניתוח טרבקולקטומיה כדי למנוע הצטלקות מוגזמת לאחר הניתוח ובכך להפחית את הסיכון לכישלון), בהתאם להתוויה.

יש למסור למטופלים עם גלאוקומה מתקדמת בזווית פתוחה מידע על הסיכונים והיתרונות של ניתוח. יש להציע למטופלים אלה טיפול ביניים באמצעות אנלוג גנרי של פרוסטגלנדין (PGA) בזמן ההמתנה לניתוח.

ה-NICE ממליץ להציע טיפול SLT בהיקף של 360° לאנשים שאובחנו לאחרונה עם גלאוקומה כרונית בזווית פתוחה, בכפוף לקריטריוני החרגה ובהתאם להמלצות הנוספות לקבלת החלטות המפורטות לעיל בנוגע ליתר לחץ תוך־עיני. יש לשקול טיפול SLT שני בהיקף של 360° לאנשים עם גלאוקומה כרונית בזווית פתוחה, אם השפעתו של טיפול SLT ראשוני מוצלח פוחתת עם הזמן.

יש להציע PGA גנרי לאנשים עם COAG אם:

• הם בוחרים שלא לעבור טיפול SLT של 360°; או

• טיפול SLT של 360° אינו מתאים (למשל, משום שיש להם תסמונת פיזור פיגמנט); או

• כאמצעי זמני למטופלים הממתינים ל-SLT של 360° וזקוקים לטיפול ביניים; או

• הם עברו טיפול SLT בהיקף של 360°, אך זקוקים לטיפול נוסף כדי להפחית את הלחץ התוך־עיני במידה מספקת ולמנוע את הסיכון לפגיעה בראייה.

יש להדגים את הטכניקה הנכונה לטפטוף טיפות עיניים, ולצפות במטופל כשהוא משתמש בה בעת מתן המרשם הראשון לטיפות עיניים.

יש לעודד מטופלים להמשיך באותו טיפול תרופתי, אלא אם כן:

• לא ניתן להפחית את הלחץ התוך־עיני שלהם במידה מספקת כדי למנוע את הסיכון להתקדמות לאובדן ראייה.

• ישנה התקדמות בנזק לראש עצב הראייה.

• ישנה התקדמות בפגם בשדה הראייה.

• הם אינם יכולים לסבול את התרופה.

ייתכן שיהיה צורך להוסיף תרופות מקבוצה אחרת (למשל, חוסמי בטא, תרופות סימפתומימטיות או מעכבי קרבוניק אנהידראז) כדי לשלוט בלחץ התוך־עיני. בדרך כלל מתחילים בטיפול בתרופה אחת בכל פעם. הטיפול עשוי להינתן בעין אחת או בשתי העיניים.

אם טיפול בתרופות משתי קבוצות טיפוליות אינו מספיק לשליטה בלחץ התוך־עיני, יש לשקול SLT בהיקף של 360° או ניתוח גלאוקומה בתוספת טיפול תרופתי במיטומיצין C, בהתאם להתוויה.

• אנלוגים לפרוסטגלנדינים:
  

  • פעולה: הגברת ניקוז הנוזל המימי דרך המסלול האובאוסקלרלי.

  • התוויות נגד: דלקת ענביה פעילה, היריון והנקה.

  • אזהרה: אסתמה בלתי יציבה או חמורה, אפאקיה (מטופל ללא עדשה), פסאודופאקיה (מטופל עם עדשה מלאכותית); אין להשתמש בתוך חמש דקות משימוש בתכשירים המכילים תיומרסל.

  • תופעות לוואי שכיחות בעיניים: שינוי בצבע העיניים — פיגמנטציה חומה, התעבות והתארכות של הריסים; לעיתים נדירות יותר: אובאיטיס, גרד בעיניים, רגישות לאור וקרטיטיס.

  • תופעות לוואי מערכתיות: לעיתים נדירות – תת־לחץ דם, ברדיקרדיה.

• חוסמי בטא:
  

  • פעולה: הפחתת הפרשת הנוזל המימי באמצעות עיכוב קולטני בטא-אדרנרגיים בגוף הריסני.

  • התוויות נגד: ברדיקרדיה, חסם לב, אי־ספיקת לב שאינה מאוזנת, אסתמה והיסטוריה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

  • אזהרה: דיכאון, מיאסטניה גרביס, אינטראקציות אפשריות עם תרופות אחרות כגון ורפמיל.

  • תופעות לוואי שכיחות בעיניים: גירוי, אודם, יובש בעיניים, דלקת עפעפיים ולחמית, וייתכן גם תגובה אלרגית אנפילקטית.

  • תופעות לוואי מערכתיות שכיחות: עווית סימפונות, האטת קצב הלב, החמרה באי־ספיקת לב, סיוטים.

• מעכבי האנזים קרבוניק אנהידראז:
  

  • פעולה: הפחתת הפרשת הנוזל המימי על ידי הגוף הריסני. גורם להשתנה מערכתית קלה במתן דרך הפה.

  • התוויות נגד: פגיעה בתפקוד הכליות, חוסר איזון מטבולי, פגיעה חמורה בתפקוד הכבד, רגישות לסולפונאמידים (אצטזולאמיד), הנקה.

  • יש לנקוט זהירות בקרב קשישים, מטופלים עם ליקוי בתפקוד הכבד, היסטוריה של אבנים בכליות או של ניתוח תוך־עיני, וכן במהלך היריון והנקה. דליפה של אצטזולאמיד תוך־ורידי מחוץ לווריד באתר העירוי עלולה לגרום לנמק.

  • תופעות לוואי בעיניים: אי־נוחות מקומית, דמעת, אלרגיה מקומית; לעיתים נדירות יותר: קרטיטיס נקודתית שטחית, אובאיטיס, קוצר ראייה חולף.

  • תופעות לוואי מערכתיות: (במיוחד במתן מערכתי), הפרעות בטעם, בחילות/הקאות, כאבי ראש, סחרחורת, עייפות, תחושת נימול ותופעות לוואי הקשורות לסולפונאמידים.

• תרופות סימפתומימטיות:
  

  • פעולה: הפחתת הפרשת הנוזל המימי והגברת הניקוז דרך רשת הטרבקולום.

  • התוויות נגד: גלאוקומה צרת זווית (עקב השפעות מרחיבות אישונים), מטופלים הנוטלים כעת מעכבי מונואמין אוקסידאז (קיימת אפשרות למשבר יתר לחץ דם).

  • אזהרה: יתר לחץ דם, מחלת לב.

  • תופעות לוואי שכיחות בעיניים: הרחבת אישונים, יובש בעיניים, צריבה חזקה ואדמומיות בעין.

  • תופעות לוואי מערכתיות שכיחות: עייפות, לחץ דם נמוך.

• מיוטיים:
  

  • פעולה: פתיחת תעלות הניקוז ברשת הטרבקולרית באמצעות כיווץ שריר הריסני.

  • התוויות נגד: מצבים שבהם כיווץ האישון אינו רצוי (כגון אובאיטיס), או נוכחות של חורים ברשתית.

  • אזהרה: קשתיות כהות דורשות ריכוזים גבוהים יותר, אך יש להימנע ממינון יתר. יש לנקוט זהירות בחולים עם מחלות רשתית (במיוחד היפרדות רשתית בעבר), מחלות לב, יתר לחץ דם, אסתמה, כיב פפטי, חסימה בדרכי השתן ומחלת פרקינסון.

  • תופעות לוואי בעיניים: מיוזיס (כיווץ האישון) — עלול לגרום לטשטוש ראייה, שעשוי להשפיע על הנהיגה ועל ביצוע משימות אחרות הדורשות מיומנות, במיוחד בנוכחות קטרקט. עווית אקומודציה המלווה בכאב באזור הגבות (הגורמת לעיתים קרובות לאי־סבילות בקרב מטופלים מעל גיל 40), אי־נוחות מקומית, חסימת האישון.

  • תופעות לוואי מערכתיות: הזעה, האטה בקצב הלב, הפרעות במערכת העיכול.

טיפול בלייזר בגלאוקומה פתוחת זווית¹²

• טרבקולופלסטיקה סלקטיבית בלייזר (SLT) - uses a laser at very low intensity, treating specific areas and leaving parts of the trabecular meshwork intact. It therefore, unlike argon laser trabeculoplasty, preserves the trabecular meshwork architecture and can be repeated.

• טרבקולופלסטיקה בלייזר ציקלודיודה - similar principle as above, using a higher laser power. This is often used in refractory cases and for relief of pain in end-stage glaucoma. However, a Cochrane review found that further research was needed to establish whether or not this method was more effective compared to other treatment options¹³ .

• אירידוטומיה בלייזר Nd:YAG - usually reserved for angle-closure glaucoma, a small hole is made in the iris in patients with angle-closure glaucoma, to enhance aqueous outflow.

• ציקלואבלציה בלייזר דיודה - part of the secretory component of the ciliary body is destroyed, so reducing aqueous secretion. This is used in intractable end-stage glaucoma.

טיפול כירורגי בגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית

סקירת Cochrane מצאה שניתוח ראשוני מפחית את הלחץ התוך־עיני יותר מטיפול תרופתי ראשוני, אך כרוך באי־נוחות רבה יותר בעין. מחקר אחד העלה כי לאחר חמש שנים אין הבדל מובהק בהגבלת שדה הראייה, בין אם הטיפול הראשוני הוא תרופתי ובין אם מדובר בטרבקולקטומיה⁹ . However, the Cochrane review did not include recent trials that evaluated currently available drugs for glaucoma or modern surgical methods.

• טרבקולקטומיה. הליך זה יוצר פיסטולה בין הלשכה הקדמית של העין לבין החלל התת־טנוני (סביב גלגל העין), וכך מאפשר ניקוז של הנוזל המימי. ניתן להשתמש בתרופות אנטימטבוליטיות נלוות, כגון מיטומיצין C, כדי למנוע הצטלקות וסגירה של הפיסטולה. סקלרקטומיה עמוקה היא וריאציה של הליך זה¹⁴ .

• שאנטים מלאכותיים in the form of plastic devices connecting the anterior chamber to the sub-Tenon space can be inserted but are associated with many postoperative complications.

• טכניקות חדשות and devices are being developed to minimise the complications of laser and surgical treatment. Examples include:
  

  • קנלופלסטיקה, שבה תעלת שלם מורחבת באופן מלאכותי באמצעות צינורית זמנית וחומר ויסקו־אלסטי. NICE אינה ממליצה כיום על קנלופלסטיקה¹⁵ .

  • מיקרוכירורגיית מעקף באמצעות תומכן טרבקולרי נועדה להפחית את הלחץ התוך־עיני באמצעות יצירת תעלת מעקף בין הלשכה הקדמית לתעלת שלם, כדי לשפר את הניקוז. לפי NICE, אף שיש ראיות ליעילות בטווח הקצר, הן מבוססות על מספר קטן בלבד של מטופלים¹⁶ .

  • טרבקולוטומיה בגישה פנימית לטיפול בגלאוקומה פתוחת־זווית נועדה להפחית את הלחץ התוך־עיני באמצעות הסרת חלק מהרשת הטרבקולרית, כדי לשפר את הניקוז. היא מונעת יצירת שלפוחית תת־לחמית, המאפיינת טרבקולקטומיה מסורתית. לפי NICE, הראיות הקיימות כיום בנוגע לבטיחות וליעילות של טרבקולוטומיה בגישה פנימית לטיפול בגלאוקומה פתוחת־זווית מספיקות כדי לתמוך בשימוש בהליך זה¹⁷ .

נהיגה וגלאוקומה

פגם בשדה הראייה נחשב על פי חוק ל״מוגבלות רלוונטית״ (בניגוד ל״מוגבלות מוחלטת״ הנובעת מירידה בחדות הראייה). סוכנות הרישוי לנהגים ולכלי רכב (DVLA) קבעה קריטריונים מסוימים, והיא בוחנת אותם¹⁸ .

האחריות מוטלת על המטופל ליידע את ה-DVLA (וחשוב לתעד שהנחיתם אותו לעשות זאת). ה-DVLA (ואופטיקאים מורשים) הם שיעריכו את שדות הראייה ויחליטו אם המטופל יכול להמשיך לנהוג. אם אתם חוששים שהמטופל אינו כשיר לנהוג והוא לא יידע את ה-DVLA (למרות שהנחיתם אותו בבירור לעשות זאת), ייתכן שיהיה ראוי ליידע את היועצים הרפואיים של ה-DVLA. בכך תפרו את חובת הסודיות לטובת הציבור. אם תעשו זאת, עליכם ליידע את המטופל על כוונותיכם, ומומלץ להתייעץ עם ארגון ההגנה המקצועית שלכם כדי לוודא שמיציתם את כל האפשרויות האחרות ושפעולתכם מידתית וניתנת להצדקה.

סיבוכים

• תופעות לוואי של הטיפול - see 'Ongoing treatment of ocular hypertension'', above.

• אי־היענות לטיפול - patient education and clear explanation of the risks, together with clear instructions on how to take medication, will reduce non-compliance.

• תגובה לסטרואידים - topical (to the eye) steroids have the potential to affect IOP in the long term (systemic steroids are generally less likely to do so). Broadly speaking, the population can be divided into three groups according to their IOP response to a six-week course of steroids¹⁹ :
  

  • מגיבים בעוצמה גבוהה – אצלם נצפית עלייה ניכרת (מעל 30 מ״מ כספית). תופעה זו מופיעה אצל 5% מהאוכלוסייה הכללית, אך אצל 90% מהאוכלוסייה הסובלת מגלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה (וכן אצל 30% מאחיהם ואחיותיהם ואצל 25% מצאצאיהם).

  • מגיבים מתונים – אצל 35% מהאוכלוסייה הכללית תירשם עלייה מתונה בלחץ התוך־עיני (22 עד 30 מ״מ כספית); שיעור זה יורד ל־10% בקרב חולי גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה (ול־50% בקרב אחיהם ואחיותיהם ול־70% בקרב צאצאיהם).

  • לא מגיבים – 60% מהאוכלוסייה משתייכים לקבוצה זו. בקבוצה זו אין חולים בגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית (אך 20% מאחיהם ואחיותיהם ו־5% מצאצאיהם חולים בה).

תחזית

ללא טיפול, גלאוקומה כרונית פתוחת־זווית היא מחלה מתקדמת. מטרת הטיפול היא לעצור את התקדמותה, אך לא ניתן להפוך את הנזק שכבר נגרם. עם זאת, אם הטיפול ניתן בזמן, מתאים ונמשך לאורך זמן, ניתן לצפות שהראייה השימושית תישמר לאורך כל חייו של המטופל.

Factors involved in more rapid progression include myopia, the presence of optic disc haemorrhages, vascular factors and genetic factors. Although there is not an associated mortality כשלעצמו, מחקרים הראו כי התמותה ממחלות לב וכלי דם נוטה לעלות בקרב אנשים ממוצא אפריקאי שאובחנו בעבר או טופלו בגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית (POAG) ובלחץ תוך־עיני מוגבר^{20 21} .

מניעה⁴

לא ניתן למנוע גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית, אך אפשר להאט את התקדמותה אם מאבחנים ומטפלים בה. בדרך כלל, המטופל לא יבחין בתסמינים הקשורים לגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית עד שהשינויים בשדה הראייה יהיו מתקדמים מאוד, ובשלב זה ניתן לעשות מעט מאוד. לכן, בדיקות סקר נותרות הכלי היחיד לאיתור המחלה, והטיפול המשותף של אופטומטריסטים ורופאי עיניים הוא הבסיס לאיתורה ולניהולה. הבדיקה צריכה לכלול טונומטריה (מדידת הלחץ התוך־עיני), בדיקת שדות ראייה ובדיקת עצב הראייה.

בהיעדר היסטוריה משפחתית, ניתן לבצע בדיקת סקר יזומה (רצוי אחת לשנתיים) במהלך ביקור שגרתי אצל האופטומטריסט. מגיל 65 יש לבצע את הבדיקה מדי שנה.

במטופלים שיש להם קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית (POAG), יש לבצע בדיקה מקיפה אצל אופטומטריסט מומחה או רופא עיניים בגיל 40, ולאחר מכן לבצע בדיקות סקר מדי שנתיים עד גיל 50, ומדי שנה לאחר מכן. מומלץ לקצר את המרווחים בין בדיקות הסקר למטופלים עם לחץ תוך־עיני מוגבר ולמטופלים הנחשבים בסיכון מסיבות אחרות לגלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית.

הועלתה האפשרות שאירידוטומיה היקפית בלייזר עשויה לסייע במניעת גלאוקומה ראשונית פתוחת־זווית (POAG)²² . However, a randomised controlled trial of 889 bilateral primary angle closure suspects aged 50-70 years has compared the impact of laser peripheral iridotomy in one randomly selected eye, with the other remaining untreated. Over a 72-month follow-up period, there were 19 episodes of acute angle-closure glaucoma in treated eyes compared to 36 in untreated eyes. Although the 47% relative risk reduction reached statistical significance, the low incidence of events in untreated eyes (0·97 per 1,000 eye-years in untreated eyes) led the authors to conclude that the benefit of prophylactic laser peripheral iridotomy is limited and that its widespread introduction cannot be recommended.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.