דלקת גרון

מהי דלקת גרון?

לרינגיטיס היא מצב שבו יש דלקת של הגרון. לרינגיטיס שנמשכת מעבר לשלושה שבועות מוגדרת ככרונית.¹

• לרינגיטיס חריפה נגרמת בדרך כלל על ידי זיהום, אך ישנן סיבות נדירות יותר. הפתופיזיולוגיה הבסיסית היא דלקת של הרירית המצפה את מיתרי הקול והגרון. אם מעורב זיהום, תאי דם לבנים מצטברים כדי להסיר חומר זיהומי מהאזור. בצקת של רירית הגרון מגדילה את כמות הלחץ הנדרשת להפקת קול, מה שמוביל לדיספוניה או אפוניה. שינויים במבנה הגרון עשויים גם לגרום להורדת גובה הקול.

• דלקת גרון כרונית יכולה להיגרם ממגוון סיבות שונות, כולל מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GORD), אלרגיה, טראומה ומחלה אוטואימונית. בהתאם לגורם, עשויים להופיע עוויתות גרון, היפראמיה, בצקת, דלקת ושינויים שונים במורפולוגיה של תאי הרירית הגרונית.

אפידמיולוגיה

דלקת גרון חריפה יכולה להשפיע על מטופלים בכל גיל, אך היא נפוצה יותר במבוגרים, במיוחד בגילאים 18 עד 40. עם זאת, היא יכולה להתרחש גם בילדים מגיל 3 שנים. המידע המדויק על האפידמיולוגיה של דלקת גרון חריפה אינו ודאי, שכן המצב נותר מדווח בחסר, כאשר מטופלים רבים בצדק אינם פונים לטיפול רפואי עבור מצב זה שלרוב מוגבל בעצמו.²

לרינגיטיס כרונית היא מצב מורכב אשר מדווח באופן דומה בחסר ולעיתים קרובות אינו מזוהה. שכיחות שנתית דווחה במחקר אחד כ-3.47 לכל 1,000; שכיחות לכל החיים נאמר שהיא עד 21%.^{3 4} נשים מושפעות יותר מגברים.

גורמים לדלקת גרון¹

דלקת גרון חריפה

זיהום הוא הגורם השכיח ביותר לדלקת גרון חריפה, כאשר זיהום ויראלי מהווה את רוב המקרים:

• זיהום ויראלי:

  • Rhinoviruses.

  • אדנווירוסים.

  • נגיפי שפעת.

  • נגיפי פארא-אינפלואנזה.

  • נגיפי הרפס.

  • HIV.

  • וירוס קוקסקי.

• זיהום חיידקי - עשוי להתקיים יחד עם זיהום ויראלי:

  • Haemophilus influenzae סוג B.

  • Streptococcus pneumoniae.

  • סטפילוקוקוס אאורוס.

  • קבוצת B סטרפטוקוקים בטא-המוליטיים.

  • Moraxella catarrhalis.

  • Klebsiella pneumoniae.

  • פחות נפוץ בעולם המפותח, זיהום מיקובקטריאלי וסיפיליטי.

• זיהום פטרייתי:

  • קנדידיאזיס.

  • דיכוי חיסוני והשימוש במשאפי סטרואידים הם גורמי סיכון.

• Trauma:

  • Trauma due to voice misuse - screaming, yelling, loud singing.

  • טראומה עקב שימוש יתר בקול - נפוצה יותר במקצועות מסוימים כמו מורים, שחקנים וזמרים.

  • שיעול.

  • כוח חיצוני חודר או קהה.

  • ניקוי גרון תכוף.

לרינגיטיס כרונית

• אלרגיה - נזלת אלרגית, אסתמה.

• רפלוקס לרינגופרינגיאלי.

• טראומה (כאמור לעיל).

• עישון.⁵

• מחלה אוטואימונית - לוע כרוני עשוי להיות מאפיין של מחלה מערכתית במצבים כגון דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, עמילואידוזיס, pemphigoid.

• לרינגיטיס חיידקי כרוני.⁶

• סרקואידוזיס.

• תרופות כגון:⁷

  • מעכבי אנזים ממיר אנגיוטנסין (ACE) עלולים לגרום לשיעול.

  • סטרואידים בשאיפה עלולים לקדם זיהום פטרייתי.

  • אנטיהיסטמינים, אנטיכולינרגיים ומשתנים - כולם גורמים לייבוש הריריות.

  • ביספוספונטים על ידי גרימת דלקת גרון כימית.

  • דנאזול וטסטוסטרון.

היסטוריה¹

דלקת גרון חריפה

תסמינים אופייניים:

• צרידות או קול נשימתי.

• כאב או אי נוחות בקדמת הצוואר.

תסמינים שעשויים להופיע:

• תסמינים של זיהום בדרכי הנשימה העליונות (שיעול, נזלת).

• דיספגיה.

• גלובוס פרינגאוס (תחושת גוש בגרון).

• ניקוי גרון מתמשך.

• מיאלגיה.

• חום.

• עייפות וחולשה.

לרינגיטיס כרונית

התסמינים של דלקת גרון כרונית הם לעיתים קרובות לא ספציפיים ויכולים לנוע בין קלים לחמורים, לעיתים נדירות אף להוביל לפגיעה בדרכי הנשימה הדורשת טרכאוסטומיה חירומית.⁸

לפי ההגדרה, כל מטופל עם תסמינים של דלקת גרון חריפה הנמשכים יותר משלושה שבועות צריך להיחשב כסובל מדלקת גרון כרונית. אצל מטופלים כאלה, יש לחפש את המידע הנוסף הבא:

• היסטוריה אישית:

  • משך התסמינים, גורמים מקלים או מחמירים.

  • תסמינים המעידים על בריאות לקויה - סרטן ריאות, מחלת בלוטת התריס.

  • היסטוריה תעסוקתית, במיוחד חשיפה לחומרים מגרים או שינויי טמפרטורה.

  • שימוש לרעה בקול.

  • תסמינים המצביעים על מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (GORD) - לדוגמה, צרבת, כאב בחזה, כאב אוזניים, שיעול, צפצופים, תחושת גוש בגרון, ניקוי גרון.

  • היסטוריה של אסתמה - זה יכול לפעמים להתבלבל עם תפקוד לקוי של מיתרי הקול; ההיסטוריה היא של אי נוחות בגרון ולא בחזה, לעיתים קרובות עם תסמינים לא טיפוסיים נוספים (קושי בקול, סטרידור גרוני, צפצופים גרועים יותר בשאיפה).

  • היסטוריה של אלרגיה.

  • מטופלים עם מערכת חיסונית מוחלשת - שקול מעורבות קנדידה.

• היסטוריית תרופות:

  • תרופות הגורמות ליובש מקומי או לפגיעה ברירית, כפי שצוין לעיל.

  • תרופות המגבירות את הנטייה לפתח GERD על ידי הפחתת הטון של הסוגר הוושטי התחתון - חוסמי תעלות סידן, ניטרטים, חוסמי בטא, פרוגסטרון.

  • טיפול מדכא חיסון - שקול קנדידה.

  • Inhalation treatments - thermal baths.

• היסטוריה כירורגית:

  • היסטוריה של אינטובציה - נזק חוזר לעצב הגרון, במיוחד סביר בניתוחי חזה ובטן.

  • ניתוח המוביל לשינויים אנטומיים המגבירים את הנטייה ל-GORD (שוב, בחזה ובבטן).

• טראומה בצוואר.

• בליעה של חומרים קאוסטיים.

• היסטוריית נסיעות (לצורך אפשרות של זיהומים טפיליים).

• היסטוריה משפחתית:

  • מחלות אוטואימוניות (לדוגמה, עמילואידוזיס, זאבת מערכתית, גרנולומטוזיס עם פוליאנגיטיס, דלקת מפרקים שגרונית).

  • מצב דומה אצל בני משפחה אחרים - שקול חשיפה למזהמים סביבתיים.

  • מחלה מדבקת - לדוגמה, שחפת.

• היסטוריה חברתית:

  • עישון, שימוש לרעה לצורכי פנאי, צריכת אלכוהול.

  • אורח חיים המגביר את הסיכון למחלות זיהומיות (לדוגמה, התנהגויות מיניות לא בטוחות, היסטוריה של עגבת).

  • תזונה - צריכת מזונות שעלולים להוריד את הטון של הוושט ולהגביר את הסבירות ל-GORD (לדוגמה, שוקולד, קפאין).

בדיקה

אלא אם כן הקלינאי מנוסה בטכניקת הלרינגוסקופיה העקיפה (בדיקה עקיפה של הגרון, באמצעות מראה לגרון), הבדיקה בהקשר המוגבל של טיפול ראשוני אינה מועילה בדרך כלל, מלבד לשלול מצבים אחרים כמו דלקת גרון. מטופלים שתסמיניהם נמשכים יותר משלושה שבועות צריכים לעבור לרינגוסקופיה עקיפה.

בדיקה עשויה לתת אינדיקציה כלשהי לסיבה הבסיסית. סימנים שיש לשים לב אליהם כוללים:

• גושים בצוואר.

• לימפדנופתיה.

• סימנים למחלה אוטואימונית מערכתית - פריחות, עיוות מפרקים.

• סימנים לזיהום חיידקי אפשרי כמו חום מתמשך, ליחה מוגלתית, סימנים בחזה.

• סימנים לדלקת מכסה הגרון.

• Stridor and signs of impending airway obstruction.

• סימנים של אורגניזמים גורמים ספציפיים, כגון פטרת הפה או שלפוחיות הרפטיות.

דגלים אדומים לדלקת גרון¹

שקול הפניה למסלול חשד לסרטן (לראות תוך שבועיים ולקבל אבחנה או שלילת סרטן תוך 28 ימים מההפניה) עבור סרטן הגרון באנשים בגיל 45 ומעלה עם:⁹

• מתמשך בלתי מוסבר צרידות; או

• א גוש בלתי מוסבר בצוואר.

הערכת פתיחות דרכי הנשימה היא חיונית, וצפצופים יובילו להפניה דחופה.

גורמים נוספים שצריכים להוביל להפניה דחופה כוללים:

• ניתוח צווארי לאחרונה (יש לשקול פגיעה בעצב הגרון החוזר).

• טיפול קרינתי לאחרונה לצוואר.

• אינטובציה אנדוטרכיאלית לאחרונה.

• היסטוריה של עישון.

• ירידה במשקל.

• משתמש קול מקצועי (זמר מקצועי, שחקן/שחקנית, מורה).

• כאב אוזניים.

• דיספגיה (קושי בבליעה) או אודינופאגיה (כאב בעת בליעה).

• סימנים למחלה מערכתית חמורה.

אבחנה מבדלת

ראו גם את המאמר הנפרד צרידות.

דלקת גרון חריפה

• לרינגיטיס כרונית מוקדמת.

• דיספוניה ספזמודית.

לרינגיטיס כרונית

• נודולים, פוליפים וציסטות המשפיעים על מיתרי הקול.

• ממאירות - סרטן הגרון, לימפומה, סרטן בלוטת התריס, סרטן ריאות.

• כונדרונקרוזיס של הגרון.

• Glottic or subglottic stenosis.

• צלקת מיתרי קול יטרוגנית.

• תופעות לוואי של תרופות - לדוגמה, אנטי-פסיכוטיים יכולים לגרום לדיסטוניה של הגרון, וורפרין מעלה את הסיכון להמטומה, אפקט ייבוש של אנטיכולינרגיים, וכו'.

• נגעים וסקולריים של מיתרי הקול.

• שיתוק עצב הגרון.

• לרינגיטיס כיבית אידיופטית (כיב ממושך של קפלי הקול האמצעיים-ממברנוזיים, סיבה לא ידועה).¹⁰

חקירות

דלקת גרון חריפה

• בדיקות לעיתים רחוקות מועילות בטיפול ראשוני. מטוש לניתוח מיקרוביולוגי עשוי להיות מועיל אם יש נוכחות של הפרשה מוגזמת.

• קלינאים עם המיומנות לבצע לרינגוסקופיה עקיפה ימצאו בדרך כלל אדמומיות וכלי דם מורחבים קטנים על מיתרי הקול המודלקים.
  

לרינגיטיס כרונית

החקירות יהיו תלויות בתמונה הקלינית. רוב החקירות יבוצעו בטיפול משני, שכן הפניה ללרינגוסקופיה כבר נעשתה.

• בדיקות מעבדה:
  

  • ספירת דם מלאה עם דיפרנציאל לשלול זיהום.

  • תרבית כיח לחיידקים, פטריות ווירוסים.

  • מטוש רירית גרון לניתוח מיקרוביולוגי.

  • סרולוגיה לסמנים אוטואימוניים.

  • בדיקות לעגבת ושחפת אם יש אינדיקציה קלינית.¹¹

  • לעיתים נדרש זיהוי של זרימה חוזרת של חומצת קיבה באמצעות גשוש. זה נבדק באמצעות בדיקת pH עם גשוש יחיד או כפול. רפלוקס פתולוגי נחשב כנוכח כאשר 0.1% מזמן הבדיקה יש pH נמוך מ-4.0. הדמיה רדיולוגית לא הוכחה כמגבירה את הרגישות של האבחון.¹²

• הדמיה אנדוסקופית:

  • לרינגוסקופיה עקיפה או ישירה.

  • וידאוסטרובוסקופיה - היחידה כוללת יחידת סטרובוסקופ (מקור אור ומיקרופון), מצלמת וידאו, אנדוסקופ ומקליט וידאו. שימושי באבחון ציסטות קוליות, פוליפים ונודולים.¹³

• הדמיה:

  • צילום רנטגן צדדי של הצוואר - עשוי להראות נפיחות סופראגלוטית או רטרופרינגיאלית, או צפיפות רקמה רכה בדרכי הנשימה התת-גלוטיות.

  • CXR.

  • סריקות CT ו-MRI עשויות להיות מתאימות כאשר יש חשד לפתולוגיה מחוץ לגרון.

  • Barium swallow study, double-contrast upper gastrointestinal series and manometry - may be considered to exclude GORD. The best method of diagnosis for reflux in this situation remains controversial and is currently a target for research studies.

טיפול בדלקת גרון¹

דלקת גרון חריפה

• רוב המקרים הם קלים ומגבילים את עצמם.

• 'היגיינת קול' מתארת קבוצה של אמצעי עזרה עצמית הכוללים:

  • Resting your voice.

  • הימנעות מעישון ואלכוהול (שניהם מגרים, ואלכוהול גורם להתייבשות).

  • לחות - מקדמת לחות בדרכי הנשימה העליונות, מסייעת בפינוי הפרשות ונוזלים.

  • הידרציה - לעיסת מסטיק ללא סוכר ו/או הגברת צריכת נוזלים.

  • הפחתת קפאין (כיוון שהוא גורם להתייבשות, ריפלוקס ונחירות).

• לאנטיביוטיקה יש תפקיד מוגבל בניהול הראשוני של דלקת גרון חריפה. סקירה של Cochrane מצאה שאין יתרון משמעותי בטיפול בדלקת גרון חריפה עם אנטיביוטיקה כאשר מעריכים תוצאות אובייקטיביות.¹⁴

• אנטיביוטיקה עשויה להיות מועילה אצל מטופלים עם חום מתמשך (למעלה מ-48 שעות), ליחה מוגלתית, מחלה מרוחקת נלווית או בעיות אחרות כמו חסר במערכת החיסון.

לרינגיטיס כרונית

• שיטות היגיינת קול כפי שתוארו לעיל.

• תרפיה קולית - תרגילים בעזרת קלינאי תקשורת עשויים להועיל במקרים מסוימים. זה משנה את השימוש בקול כדי להפחית טראומה לגרון.

• טפל במצב הבסיסי כאשר אפשר - לדוגמה, GORD עשוי לדרוש ייעוץ מתאים לאורח חיים וניסיון של מעכבי משאבות פרוטונים. (יש להיות מודעים לכך שמספר משמעותי לא מגיב ולתופעות הלוואי והסיכונים של טיפול ארוך טווח.) ניתן להמליץ גם על פונדופליקציה של ניסן להפחתת תסמינים אם אמצעים שמרניים נכשלים.¹²

סיבוכים

• לרינגיטיס חריפה - סיבוכים נדירים, שכן המחלה בדרך כלל מוגבלת בעצמה. נזק למיתרי הקול אפשרי אצל מטופלים שמנסים לפצות יתר על הדיספוניה.

• לרינגיטיס כרונית - הסיבוכים העיקריים הם אובדן קול, חסימת דרכי הנשימה ושיעול כרוני. לעיתים עשויה להתפתח היצרות של הגרון. לעיתים נדירות, בזיהומים חמורים כמו אלו עם וירוסי הרפס, עשויים להתרחש שחיקה ונמק של הגרון.¹

תחזית לדלקת גרון

בדלקת גרון חריפה, התחזית היא בדרך כלל מצוינת. בדלקת גרון כרונית, התחזית תלויה במצב הבסיסי.

מניעת דלקת גרון

There are no particular preventative measures for acute laryngitis, although avoidance of irritant factors such as cigarette smoke may be helpful. In chronic laryngitis:

• יש להימנע מגורמים מגרים - במיוחד מעישון פעיל או פסיבי.

• יש לייעץ למטופלים המשתמשים בסטרואידים בשאיפה לגבי השימוש הנכון - לדוגמה, הפחתת מינון, מינון פעמיים ביום, שטיפת הפה ושימוש במרווחים.

• יש לתת ייעוץ אורח חיים למטופלים בסיכון ל-GORD.