סיבוכים משברים

כמה נפוצות סיבוכים משברים?

שברים הם נפוצים: אנשים רבים יחוו לפחות אחד במהלך חייהם. עם טיפול רפואי וכירורגי מודרני, רובם מחלימים ללא בעיות או אובדן תפקוד משמעותי. עם זאת, שברים קשורים למגוון סיבוכים.

סיבוכים חריפים הם בדרך כלל אלה המתרחשים כתוצאה מהטראומה הראשונית וכוללים נזק נוירווסקולרי ורקמות רכות, אובדן דם וזיהום מקומי.

סיבוכים מאוחרים עשויים להתרחש לאחר טיפול או כתוצאה מהטיפול הראשוני ויכולים לכלול חיבור לא תקין של עצם, סיבוכים תסחיפיים, דלקת עצם ואובדן תפקוד.

הסיכון לסיבוכים משתנה בהתאם לשבר המסוים, מיקומו, נסיבותיו ומורכבותו, בהתאם לאיכות הניהול, בהתאם לגורמי סיכון ספציפיים למטופל כמו גיל ומחלות נלוות, ובהתאם לפעילויות לאחר השבר כמו נסיעות אוויריות וחוסר תנועה.

גורמי סיכון

סיבוכי שברים מוגדרים לעיתים באופן משתנה, ויש חוסר הסכמה בהערכתם, מה שמקשה על הערכת שכיחותם. סיבוכים משתנים בבירור בהתאם למיקום וטבע השבר ולאיכות הניתוח, אך רבים מהם משתנים גם בהתאם לתכונות המטופל כגון:

• גיל.

• מצב תזונתי.

• מצב עישון.

• שימוש באלכוהול.

• סוכרת (סוג 1 או סוג 2).

• שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) בתוך 12 חודשים.

• תאונת דרכים לאחרונה (חודש או פחות לפני השבר).

• טיפול הורמונלי המכיל אסטרוגן (אם כי זה עשוי להיות תחליף לאוסטאופורוזיס).

ריפוי שבר תקין

תהליך הריפוי התקין של שבר כולל:

• דלקת - עם נפיחות, נמשכת 2-3 שבועות.

• היווצרות קלוס רך - ירידה בנפיחות כאשר מתחילה היווצרות עצם חדשה, אתר השבר מתקשה. זה נמשך עד שבוע 4-8 לאחר הפציעה ואינו נראה בצילום רנטגן.

• היווצרות קלוס קשה כאשר עצם חדשה מגשרת על אתר השבר. זה נראה בצילום רנטגן וצריך למלא את השבר בין שבועות 8-12 לאחר הפציעה.

• שיפוץ עצם - העצם משופצת כדי לתקן עיוותים בצורה ובחוזק העומס. זה יכול לקחת מספר שנים, תלוי במיקום.

כדי שהריפוי יתרחש, האתר זקוק ליציבות מספקת, אספקת דם ותזונה מספקת. קצב הריפוי משתנה מאדם לאדם, וסביר להניח שהוא ייפגע על ידי גורמי הסיכון הנ"ל ועל ידי גיל ומחלות נלוות.

סיבוכים של שברים כמו דימום יתר או פגיעה ברקמות רכות, זיהום, פגיעה נוירווסקולרית, נוכחות של פגיעות עצם מורכבות כמו ריסוק או פיצול, וטראומה חמורה לרקמות רכות, יגרמו להארכה ברורה ואולי יפריעו או ימנעו את תהליך הריפוי הזה.

סיבוכים מוקדמים של שברים

סיבוכים מסכני חיים

• אלה כוללים נזק לכלי דם כגון פגיעה בעורק הירך או בענפיו הראשיים כתוצאה משבר בירך, או נזק לעורקי האגן כתוצאה משבר באגן.

• מטופלים עם שברים מרובים בצלעות עלולים לפתח פנאומוטורקס, חזה מרפרף ופגיעה נשימתית.¹

• שברים בירך, במיוחד בקרב מטופלים מבוגרים, מובילים לאובדן ניידות שעלול לגרום לדלקת ריאות, מחלה תרומבואמבולית או רבדומיוליזיס.

מקומי

• פגיעה בכלי דם.

• פגיעה ויסצרלית הגורמת לנזק למבנים כגון המוח, הריאות או שלפוחית השתן.

• נזק לרקמות הסובבות, עצבים או עור.

• Haemarthrosis.

• תסמונת המדור (או איסכמיה של וולקמן).²

• זיהום פצע - נפוץ יותר בשברים פתוחים.

• שלפוחיות שבר.³

מערכתי

• תסחיף שומן.⁴

• הלם.

• תרומבואמבוליזם (ריאתי או ורידי).

• החמרה של מחלות רקע כמו סוכרת או מחלת עורקים כליליים (CAD).

• דלקת ריאות.

תסמונת המדור

ראה את הנפרד תסמונת המדור מאמר.

תסחיף שומן

ראה את הנפרד תסמונת תסחיף שומן מאמר.

שלפוחיות שבר

אלו הן סיבוכים יחסית נדירים של שברים באזורים שבהם העור נצמד בחוזקה לעצם עם מעט רקמת ריפוד רכה ביניהם. דוגמאות כוללות את הקרסול, פרק כף היד, המרפק וכף הרגל.

שלפוחיות שבר נוצרות מעל אתר השבר ומשנות את הניהול והתיקון, לעיתים קרובות מחייבות הסרת גבס מוקדמת וקיבוע על ידי מנוחה במיטה עם הרמת הגפה. מאמינים שהן נגרמות כתוצאה ממאמצים גדולים המופעלים על העור במהלך עיוות השבר הראשוני, והן דומות לכוויות מדרגה שנייה ולא לשלפוחיות חיכוך. הן עשויות להיות שקופות או דמיות, והן עשויות להוביל לכיבים כרוניים וזיהום, עם צלקות בהחלמה הסופית.

ניהול כולל עיכוב בהתערבות כירורגית ובגיבוס. בסקירה אחת נראה כי סילבר סולפדיאזין מקדם אפיתליזציה מחדש.

גורמי סיכון, מלבד המיקום, כוללים כל מצב שמוביל לריפוי עור לקוי, כולל סוכרת, יתר לחץ דם, עישון, עודף אלכוהול ו מחלת עורקים היקפית.

סיבוכים מאוחרים של שברים

מקומי

• איחוי מושהה (שבר שלוקח יותר זמן מהרגיל להחלים).

• חיבור לא תקין (השבר לא מתאחה במנח תקין).

• חוסר איחוי (השבר לא מתאחה).

• נוקשות במפרקים.

• כיווצים.

• מיוזיטיס אוסיפיקנס.⁵

• נמק אווסקולרי.

• אלגודיסטרופיה (או אטרופיה של סודק).

• אוסטאומיאליטיס.

• הפרעת גדילה או עיוות.

מערכתי

• נמק, טטנוס, ספטיסמיה.

• פחד מהתגייסות.

בעיות בריפוי עצם (חוסר איחוי, איחוי מאוחר ואיחוי לא תקין)

איחוי מאוחר הוא כשל של שבר להתאחות בתוך הזמן הצפוי - אשר משתנה בהתאם למיקום וטבע השבר ולגורמים הקשורים למטופל כמו גיל. תהליכי הריפוי עדיין נמשכים, אך התוצאה אינה ודאית.

חוסר איחוי מתרחש כאשר אין סימני ריפוי לאחר יותר מ-3-6 חודשים (תלוי במיקום השבר). חוסר איחוי הוא נקודת סיום של איחוי מעוכב. ההבחנה בין איחוי מעוכב לחוסר איחוי יכולה להיות מעט שרירותית: בעוד ששברים בדרך כלל צפויים להחלים תוך 3-4 חודשים, זה ישתנה במקרה של שברים פתוחים וכאלה הקשורים לפגיעה בכלי דם, וגם בנוכחות גורמי סיכון של המטופל המתוארים להלן. עם זאת, בדרך כלל נאמר שחוסר איחוי מתרחש כאשר כל תהליכי הריפוי נפסקו והאיחוי לא התרחש.

איחוי לא תקין מתרחש כאשר חלקי העצם מתחברים במיקום לא מספק, בדרך כלל עקב הפחתה לא מספקת.

גורמים המובילים לאיחוי מאוחר⁶

• נזק חמור לרקמות רכות.

• אספקת דם לא מספקת.

• זיהום.

• קיבוע לא מספיק.

• משיכה מוגזמת.

• גיל מבוגר.

• חמור אנמיה.

• סוכרת.

• רמות נמוכות של ויטמין D רמה.

• תת פעילות של בלוטת התריס.

• תרופות כולל NSAIDs וסטרואידים.

• שבר מסובך/מורכב.

• אוסטאופורוזיס.

גורמים המובילים לאיחוי לא תקין
איחוי מאוחר ואי-איחוי מתרחשים בכ-5-10% מכלל השברים, אך הם נפוצים יותר בשברים פתוחים של עצמות ארוכות (17% אי-איחוי) או כאשר יש תנועה באתר השבר.⁷ גורמי הסיכון כוללים את כל האמור לעיל וגם:

• מרווח גדול מדי עבור עיצוב מחדש של עצם לגישור.

• החדרת פריאוסט, שריר או סחוס.

• אתר גרמי עם אספקת דם מוגבלת: ישנם אתרים שהם יותר פגיעים לפגיעה באספקת הדם עקב השבר (לדוגמה, הסקפואיד, ראש וצוואר הירך, והטיביה).

הצגת אי-איחוד

• כאב באתר השבר, הנמשך חודשים או שנים.

• אי שימוש בגפה.

• רגישות ונפיחות.

• נוקשות מפרקים (ממושכת >3 חודשים).

• תנועה סביב אתר השבר (פסאודו-ארתרוזיס).

• פער מוחשי באתר השבר.

• היעדר קלוס (עצם משוחזרת) או חוסר שינוי מתקדם בקלוס מצביעים על איחוי מעוכב.

• חללים מדולריים סגורים מצביעים על אי-איחוי.

• רדיולוגית, העצם יכולה להיראות לא פעילה, מה שמרמז שהאזור הוא חסר כלי דם (ידוע כ"איחוי לא תקין אטרופי") או שיכולה להיות יצירת עצם מוגזמת משני צידי הפער (ידוע כ"איחוי לא תקין היפרטרופי").

ניהול אי-איחוי
גישות לא ניתוחיות:

• נשיאת משקל מוקדמת וגיבוס עשויים להיות מועילים לאיחוי מאוחר ואי-איחוי.

• גירוי עצם יכול לשמש לפעמים. זה מעביר גלים אולטרסוניים או אלקטרומגנטיים בפולסים כדי לעודד יצירת עצם חדשה. יש להשתמש בו עד שעה בכל יום, וזה עשוי לקחת מספר שבועות כדי להיות יעיל.

• טיפולים רפואיים כמו טריפרטיד (שימוש לא מורשה בבריטניה) שימשו גם לקידום ריפוי שברים, במיוחד אצל חולים עם אוסטאופורוזיס.⁷

גישות כירורגיות:

• ניקוי רקמות כדי להבטיח כלי דם בריאים וללא זיהום באתר השבר.

• השתלת עצם כדי לעודד יצירת קלוס חדש. העצם יכולה להילקח מהמטופל או להיות ממקור גופתי.

• תחליפי שתל עצם/אוסטאוביולוגיה.

• קיבוע פנימי להפחתה וייצוב של השבר. (השתלת עצם אינה מספקת יציבות.)

• בהתאם לסוג האי-איחוי, כל שילוב מהאמור לעיל.⁶

מיוזיטיס אוסיפיקנס

מיוזיטיס אוסיפיקנס מתרחשת כאשר מתפתחות הסתיידויות ומסת עצם בתוך השריר ויכולה להתרחש כסיבוך של שברים, במיוחד בשברים על-קונדילריים של עצם הזרוע.⁵

המצב נוטה להופיע עם כאב, רגישות, נפיחות מקומית והתכווצויות מפרקים/שרירים. יש להימנע מפיזיותרפיה מוגזמת; לנוח את המפרק עד שהכאב יחלוף; NSAIDs עשויים להיות מועילים; ויש לשקול כריתה לאחר שהנגע התייצב (בדרך כלל 6-24 חודשים). ייתכן שיהיה קשה להבחין בין זה לבין סרקומה אוסטאוגנית.⁵

אלגודיסטרופיה

אלגודיסטרופיה, הידועה גם כתסמונת כאב אזורית מורכבת (CRPS) או אטרופיה של סודק, היא צורה של דיסטרופיה סימפתטית רפלקסיבית (או תסמונת כאב אזורית מורכבת סוג 1), הנמצאת בדרך כלל ביד או ברגל. יותר מ-40% מהדיסטרופיות הסימפתטיות הרפלקסיביות מתרחשות בעקבות טראומה, במיוחד שברים.⁸ כאב מתמשך ושריפה מתפתח, מלווה בתחילה בנפיחות מקומית, חום ואדמומיות, המתקדמים לחיוורון ואטרופיה. תנועת הגפה הפגועה מוגבלת מאוד. הטיפול בדרך כלל רב-כיווני:

• שיקום - פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק להפחתת רגישות והגדלת סבילות לפעילות גופנית בהדרגה.

• טיפול פסיכולוגי.

• ניהול כאב - לעיתים קרובות קשה ובעל בסיס ראיות שנוי במחלוקת. הגישות המשמשות כוללות תרופות לכאב נוירופתי (כגון, אמיטריפטילין, גבפנטין, אופיואידים), סטרואידים, קלציטונין, ביספוספונטים תוך ורידיים וחסימות אזוריות.

סיבוכים יאטרוגניים בטיפול בשברים

שחקנים
הנחת גבס לא נכונה עלולה להוביל לבעיות של חיבור לא תקין, או בגלל שהעצמות אינן מיושרות בצורה מדויקת או בגלל שהשבר אינו מקובע מספיק.

קיבוע ממושך בגבס, או 'מחלת הגבס', יכול ליצור הפרעות במחזור הדם, דלקת ומחלות עצם המובילות לאוסטאופורוזיס, בצקת כרונית, ניוון רקמות רכות ונוקשות מפרקים. פיזיותרפיה טובה תעזור להימנע מבעיות אלו. גבסים עשויים גם לגרום ל:

• פצעי לחץ.

• כוויות חום במהלך התקשות גבס.

• תרומבופלביטיס.

מטופלים זקוקים למידע ברור על ניהול גבס - למשל, על שמירתו יבש, על דיווח על כאב מוגבר או תחושת עקצוץ/חוסר תחושה. קצוות חדים שמשפשפים את העור עשויים להזדקק לגזירה או שיוף. ניהול לקוי של הגבס המוביל לרטיבות של העור מתחת לגבס יכול להשפיע על שלמות העור, מה שמגביר את הסיכון לזיהום.

גבס גורם לאובדן מסוים של צפיפות עצם בגפה הפגועה, תופעה שנצפית ללא קשר לסוג הגבס או המיומנות המעורבת.⁹

אחיזה
המתיחה מונעת מהמטופלים לנוע, מה שגורם לבזבוז שרירים נוסף וחולשה. סיבוכים נוספים של המתיחה כוללים:

• פצעי לחץ.

• דלקת ריאות/זיהומים בדרכי השתן.

• קונטרקטורות קבועות של צניחת כף רגל.

• שיתוק עצב השוקית.

• זיהום במסלול הפין.

• תרומבואמבוליזם.

קיבוע חיצוני
בעיות הנגרמות על ידי קיבוע חיצוני כוללות:

• זיהום במסלול הפין.

• התרופפות או שבירה של פין.

• הפרעה בתנועה של המפרק.

• נזק נוירווסקולרי עקב מיקום סיכה.

• חוסר יישור עקב מיקום לקוי של המייצב.

• סיבוכים פסיכולוגיים: קיבוע חיצוני יכול להשפיע באופן משמעותי על המטופל מבחינה פסיכולוגית. עשויה להתרחש תחושת דימוי גוף שונה ונכות נראית לעין, עיוות או השחתה. חלק מהמטופלים צריכים להתאים את המכשיר שלהם ולעזור בטיפול באתרי הפינים, וזה עשוי להיות מפחיד. מתן מידע מספק לפני הקיבוע, כאשר אפשרי, ותמיכה ומידע לאחר ההליך הם חלק חיוני מהטיפול.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.