ורטיגו תנוחתי פרוקסיזמלי שפיר

רקע

ורטיגו תנוחתי התקפי שפיר (BPPV) הוא הגורם השכיח ביותר לסחרחורת, הנחווית כאשליה של תנועה. התסמינים נובעים מתפקוד לקוי של האוזן הפנימית. אוטוליתים מתנתקים מהמקולה (קולטן המבוסס על האוטריקולוס, המזהה את תנוחת הראש ואת תנועתו) ונכנסים לתעלות החצי־קשתיות. התעלות מושפעות באופן שונה בשל ההבדלים האנטומיים ביניהן:¹

• התעלה החצי־עגולה האחורית – 85–95% מהמטופלים.

• התעלה החצי־עגולה התחתונה – 5–15% מהמטופלים.

• התעלות החצי־מעגליות הקדמיות – נדירות מאוד.

תאי השערה המשובצים באוטוליתים מגורים כאשר זרימת האנדולימפה בתעלות החצי־קשתיות מושכת או דוחפת אותם בעקבות תנועת הראש, והגירוי נפסק עם הפסקת התנועה. אוטוליתים שהתנתקו עשויים להמשיך לנוע גם לאחר שהראש חדל לנוע, והדבר גורם לסחרחורת עקב תחושת תנועה מתמשכת המתנגשת עם מידע חושי אחר.

רוב מקרי ה־BPPV הם אידיופתיים, אך בכ־40% מהמקרים ניתן לייחס אותם לגורמים הכוללים:¹

• פגיעת ראש.

• ניוון ספונטני של המבוך.

• מחלה פוסט־ויראלית (נוירוניטיס נגיפית).

• סיבוך של ניתוח בעצם הארכובה.

• מחלה כרונית של האוזן התיכונה.

אפידמיולוגיה

• ‏BPPV נפוץ. השכיחות לאורך החיים של BPPV היא כ־2.9%.²

• סחרחורת תנוחתית התקפית שפירה (BPPV) יכולה להופיע בכל גיל, אך לרוב מתפתחת בסביבות גיל 50. אצל אנשים צעירים יותר, היא עלולה להתפתח בעקבות חבלת ראש. נשים נפגעות ממנה פי שניים יותר מגברים.¹

גורמי סיכון³

• גיל מבוגר יותר – הופעת המחלה שכיחה ביותר בין גיל 40 ל־60.

• התופעה שכיחה יותר בקרב נשים (יחס גברים לנשים: 1:2).

• מיגרנה.⁴

• אוסטאופורוזיס.

• Head trauma. In patients under the age of 35, BPPV is rare without the presence of head injury. ⁵

• מחסור בוויטמין D.

• רמות גבוהות של כולסטרול כללי.

הצגה

היסטוריה

• אנשים הסובלים מ־BPPV חווים התקפי סחרחורת המופיעים בעקבות תנועות ראש (כגון התהפכות במיטה, שכיבה, התיישבות, רכינה קדימה או סיבוב הראש במישור אופקי).

• מטופלים מציינים לעיתים קרובות שהתסמינים מחמירים כשהראש מוטה לצד מסוים.

• ההתקפים מתחילים בפתאומיות ונמשכים בדרך כלל 20–30 שניות, וחולפים במהירות אם הראש נשאר ללא תנועה.⁵

• בדרך כלל יש פרק זמן קצר של השהיה (לרוב כ־5 שניות, אך הוא עשוי להימשך עד 20 שניות) בין התנועה המעוררת לבין הופעת תחושת הסחרחורת.

• בחילות הן תופעה שכיחה, אך הקאות נדירות.¹

• התסמינים בדרך כלל חמורים יותר בבקרים.

• Hearing is not affected and tinnitus is not a feature. Symptoms such as hearing loss, טינטון ,כאב באוזן או באזור המסטואיד, כאב ראש ורגישות לאור מצביעים על אבחנות חלופיות.

• לעיתים מדווחים על תחושת סחרחורת וחוסר שיווי משקל לאחר ההתקף, והם עשויים להימשך כמה דקות או שעות.¹

• סחרחורת תנוחתית התקפית שפירה (BPPV) עשויה להתבטא בנפילה. במחקר אחד נמצא כי 54% מהמטופלים שאושפזו בבית חולים בעקבות נפילה והתאימו להערכה סבלו מ־BPPV.⁶Other more recent studies have confirmed that dizziness, including due to BPPV, increase the future risks of falls. ⁷

בדיקה

הבדיקה הקלינית בדרך כלל תקינה, אך עליה לכלול:

• Assessment of the external ear and tympanic membrane (excluding כולסטאטומה and vesicles suggestive of herpes zoster oticus).

• בדיקת עצבים קרניאליים לאיתור שיתוקים ואובדן שמיעה.

אבחנה מבדלת

מצבים הגורמים לסחרחורת ולניסטגמוס כוללים:

• Acute vestibular דלקת מבוך.

• טרשת נפוצה.

• מחלת מנייר.

• Cerebrovascular disease - אירוע מוחי חולף (TIA), שבץ.

• Posterior cranial fossa tumours - for example, נוירומה אקוסטית.

• נגעים בגזע המוח.

• הרפס זוסטר אוטיקוס (תסמונת רמזי האנט).

• אוטוסקלרוזיס.

• אי ספיקה ורטברובזילרית.

• כולסטאטומה.

• יאטרוגני — למשל, תופעת לוואי של תרופות מסוימות נגד פרכוסים ויתר לחץ דם.

חקירות⁵

ניתן להשתמש בתמרון הלפייק (או דיקס־הלפייק) כדי לבדוק אם מבוגרים הסובלים מסחרחורת בעת תנועת הראש לוקים ב־BPPV. לביצוע התמרון:

• יש ליידע את המטופל כי במהלך ההליך הוא עשוי לחוות סחרחורת חולפת.

• בקשו מהאדם להשאיר את עיניו פקוחות לאורך כל התמרון ולהביט ישר קדימה.

• בקשו מהאדם לשבת זקוף על הספה, כשראשו מופנה ב־45° לצד אחד.

• ממצב זה, השכיבו את האדם במהירות (במשך כשתי שניות), תוך תמיכה בראשו ובצווארו, עד שראשו ייטה לאחור בזווית של 20–30° מעבר לקצה המיטה, כשהסנטר מופנה מעט כלפי מעלה והאוזן הנבדקת כלפי מטה. תמכו בראש כדי לשמור על תנוחה זו במשך 30 שניות לפחות.

• התבוננו בעיניהם בקפידה במשך עד 30 שניות כדי לזהות הופעה של ניסטגמוס. אם מופיע ניסטגמוס, השאירו אותם בתנוחה זו למשך הזמן שבו הוא נמשך (עד 2 דקות לכל היותר אם הוא מתמיד), ותעדו את משכו, סוגו, כיוונו וזמן ההשהיה עד להופעתו.

לתשומת לב: יש לנקוט זהירות אם לאדם יש בעיה בצוואר או בגב, או בעיות לב וכלי דם כגון עילפון עקב רגישות יתר של הסינוס הקרוטידי, מכיוון שהפעולה כרוכה בסיבוב הראש ובהטיית הצוואר לאחור. אם יש ספק לגבי בטיחות הפעולה, יש לפנות לייעוץ מומחה או להפנות את האדם למומחה רפואי בתחום שיווי המשקל (כגון מומחה אף־אוזן־גרון או רופא בתחום האודיובסטיבולרי).

A positive result is one that provokes vertigo and torsional (rotatory) upbeating nystagmus (the upper pole of the eye beats towards the dependent ear with the vertical component towards the forehead when looking straight ahead). Left-ear BPPV has a clockwise torsional nystagmus; right-ear BPPV nystagmus rotates anti-clockwise. There is a latent period (usually of 5-20 seconds) between completing the manoeuvre and onset of vertigo and nystagmus. The vertigo and nystagmus increase in intensity, then decline, but should resolve within one minute of nystagmus onset.

בעת מעבר לישיבה זקופה עשויה להופיע לזמן קצר ניסטגמוס חלש יותר בכיוון ההפוך. אם תמרון דיקס־הולפייק שלילי, יש לחזור עליו כעבור שבוע. בדרך כלל, ב־BPPV רק צד אחד אמור להימצא חיובי בבדיקת דיקס־הולפייק. BPPV דו־צדדי של התעלה החצי־מעגלית האחורית אפשרי, אך אינו סביר, והוא מצביע על מעורבות של התעלה האופקית, דלקת עצב שיווי המשקל או גורם מרכזי.

If BPPV is confirmed, treatment to relieve it using a canalith repositioning manoeuvre can be given. Use of the Hallpike manoeuvre can reduce unnecessary investigation or referrals for specialist assessment.

ניתן להשתמש בתמרון סמונט עבור אנשים עם קשיי ניידות או בעיות במערכת השריר והשלד, המקשים על ביצוע תמרון הלפייק או הופכים אותו לבלתי אפשרי.⁸

ייתכן שיש צורך בהדמיה מוחית כאשר האבחנה אינה ודאית, למשל אם קיים חשד לסחרחורת ממקור מרכזי, הנגרמת מאירוע מוחי או מנגע תוך־גולגולתי.

ניהול

ניהול כללי

כאשר אובחנה סחרחורת תנוחתית התקפית שפירה (BPPV) כגורם לסחרחורת של המטופל:

• יש להסביר שהתסמינים חולפים בדרך כלל מעצמם בתוך כמה שבועות, אך עלולים לחזור. במחקר קטן אחד, התסמינים חזרו אצל 36% מהמטופלים בתוך 48 חודשים.

• הפחיתו את התסמינים באמצעות קימה איטית מהמיטה וצמצום תנועות הראש.

• הציעו תקופת מעקב או טיפול מיידי (בדרך כלל תמרון אפלי או תרגילי ברנדט-דארוף).⁹

• יש להביא בחשבון את הבטיחות:

  • הנחו את האדם שלא לנהוג כשהוא חש סחרחורת או אם הנהיגה עלולה לעורר התקף של ורטיגו.

  • בבריטניה, יש להודיע ל-DVLA אם אדם עלול לסבול מ״התקפים פתאומיים ובלתי צפויים של סחרחורת משביתה״, ונהיגה מותרת רק לאחר שהושגה שליטה מספקת בתסמינים.¹⁰ However, experts suggest that, in general, BPPV is neither unprovoked nor unprecipitated.

  • הנחו את המטופל ליידע את מעסיקיו במקרים שבהם סחרחורת עלולה להוות סיכון תעסוקתי (למשל, בעבודה בגובה, עם מכונות או בנהיגה).

  • דונו באמצעים להפחתת הסיכון לנפילות.

• יש להנחות את המטופלים לפנות שוב אם התסמינים שלהם לא חלפו בתוך ארבעה שבועות.

• הפניה למומחה מתאימה במקרים שבהם:

  • לא ניתן לבצע את תמרון אפלי במסגרת הרפואה הראשונית המקומית.

  • בוצע תמרון אפלי והוא חזר על עצמו, אך התסמינים לא פחתו.

  • האבחנה אינה ודאית.

  • התסמינים והסימנים לא חלפו לאחר ארבעה שבועות.

  • היו שלוש הישנויות או יותר של סחרחורת.

טכניקות למיקום מחדש

Epley's manoeuvre ⁹

זהו תמרון ההחזרה למיקום הנכון הנפוץ ביותר לטיפול ב־BPPV. מטרתו להחזיר את האוטוליתים מהתעלות החצי־קשתיות האחוריות אל תוך שקיקי האוזן. סקירת Cochrane הסיקה כי זהו טיפול בטוח ויעיל ב־BPPV אחורי (מספר המטופלים שיש לטפל בהם כדי להשיג תועלת אחת: 2–4); התוצאות דומות לאלה של תרגילי אפלי או ברנדט־דרוף.¹¹

במחקר רטרוספקטיבי, 47% מהמטופלים השיגו שליטה בתסמיני BPPV לאחר תמרון אפלי אחד; 84% חוו שיפור בתסמינים לאחר שלושה תמרונים.¹²

לביצוע תמרון אפלי:¹³

• הושיבו את המטופל זקוף על המיטה, כשראשו מופנה ב־45° לצד הפגוע (הצד שבו התקבלה תוצאה חיובית בבדיקת דיקס־הולפייק).

• הניחו את ידיכם משני צדי ראשו של המטופל והנחו אותו לשכב כשראשו מוטה מטה בזווית של 30° מעבר לקצה מיטת הטיפולים (בדומה לבדיקת דיקס־הולפייק). המתינו לפחות 30 שניות עד דקה.

• סובבו את ראשו ב־90° לצד הנגדי, כשפני המטופל פונות כלפי מעלה והראש נותר תלוי.

• גלגלו את המטופל על צדו תוך החזקת ראשו במצב זה, ואז סובבו את ראשו כך שפניו יופנו כלפי מטה (אמרו למטופל להביט אל הקרקע).

• הושיבו את המטופל על צדו, תוך שמירה על סיבוב הראש.

• במקביל, סובבו את הראש למרכז. (בשלב זה לא אמור להופיע ניסטגמוס, אם ההליך הצליח, שכן האוטוליתים אמורים כבר להיות במקומם.)

להצלחת ההליך:

• בזמן שהמטופל תלוי, הראש צריך להשתלשל מעבר לקצה מיטת הטיפולים, כשהצוואר ביישור מלא. אם המטופל אינו מסוגל לסבול זאת, ניתן להטות את מיטת הטיפולים לתנוחת טרנדלנבורג כדי לדמות מצב זה.

• יש להחזיק בכל תנוחה עד להיעלמות מלאה של התסמינים והניסטגמוס למשך 30 שניות לפחות.

• ישנן ראיות התומכות בתועלת נוספת קטנה של הגבלות תנוחה לאחר תמרון אפלי (למשל, שמירה על ראש זקוף במשך 48 שעות והימנעות משכיבה על הצד הפגוע במשך 2–7 ימים), בהשוואה לתמרון אפלי בלבד (NNT = 10).¹⁴

התסמינים עשויים להשתפר במהירות לאחר הטיפול, אך החלמה מלאה עשויה להימשך ימים עד כמה שבועות. אם התסמינים לא חלפו בתוך שבוע והאבחנה של BPPV סבירה מאוד, שקלו לחזור על תמרון אפלי.

יש גם תמרוני החזרה למיקום לטיפול ב־BPPV של התעלה האופקית (תמרון ה״ברביקיו״) וב־BPPV של התעלה הקדמית.

טיפול עצמי באמצעות תמרון אפלי: ניתן ללמד מטופלים לבצע זאת בבית באמצעות כרית לתמיכה בכתפיים, כשהראש מונח על המיטה ולא מעבר לקצה המיטה.¹⁵ Many patients teach themselves from video-sharing websites.¹³

תרגילי ברנדט-דרוף

אלה פותחו כסדרה של תרגילים לביצוע בבית, שנועדו לשחרר ולפזר משקעים באוזן הפנימית. הנחו את המטופל:

• הושיבו אותם על קצה המיטה, כשראשם מסובב ב־45° לצד אחד.

• עצמו עיניים כדי למזער את תחושת הסחרחורת.

• שכבו במהירות על הצד הנגדי עד שהראש נוגע במיטה (אם הראש מופנה שמאלה, שכבו על צד ימין), כשהאף פונה כלפי מעלה והחלק הצדי של העורף מונח על המיטה.

• הישארו בתנוחה זו במשך 30 שניות, ואז שבו זקוף.

• סובבו את הראש לצד השני וחזרו על הפעולה בצד הנגדי.

• כל מפגש צריך לכלול שש חזרות לכל צד; יש לחזור על כך שלוש פעמים ביום עד שלא תחוו סחרחורת במשך יומיים רצופים לפחות.

סיבוכים של תמרוני מיקום מחדש כוללים בחילה (16.7–32%),⁹ vomiting, fainting and intolerable vertigo. Manoeuvres may be difficult in elderly or less mobile patients but they remain the most effective treatment available. Contra-indications are as for the Dix-Hallpike test (see 'Examination', above). Where symptoms persist despite attempts at repositioning manoeuvres, referral for further investigation and specialist re-evaluation should not be delayed.

שיקום וסטיבולרי

ישנן ראיות לכך ששיקום וסטיבולרי הוא טיפול בטוח ויעיל בהפרעה וסטיבולרית היקפית חד־צדדית, וכי הוא מקל על התסמינים ומשפר את התפקוד בטווח הבינוני. עם זאת, ישנן ראיות לכך שתמרונים פיזיים (למיקום מחדש) יעילים יותר בטווח הקצר משיקום וסטיבולרי המבוסס על תרגילים, אף ששילוב של השניים יעיל להשגת התאוששות תפקודית לטווח ארוך יותר.¹⁶

תרופות

יש להימנע מתרופות המדכאות את המערכת הווסטיבולרית; הן אינן מונעות את התסמינים ואינן משנות את המהלך הטבעי של המצב.¹⁴¹⁷

ניתוח

ניתוח נחשב בהחלט למוצא אחרון וקיצוני במקרים של תסמינים עמידים לטיפול — ניתוק העצבוב של התעלה החצי־קשתית האחורית או השמדתה באמצעות לייזר (דרך המסטואיד) — אך קיים סיכון לחירשות.

תחזית

המהלך הטבעי של BPPV הוא הפוגה ספונטנית, אך קיים סיכוי גבוה להישנות (כ־50% בתוך חמש שנים). כאשר מעורבת התעלה החצי־קשתית האחורית, התסמינים יחלפו בתוך שבוע אצל כשליש מהמטופלים, לעומת כמחצית מהמטופלים עם מעורבות של התעלה החצי־קשתית האופקית. ההבדל קשור לקלות שבה הפסולת מתפנה מעצמה אל תוך הרחם.

ורטיגו תנוחתי התקפי שפיר (BPPV) נחשב ל״שפיר״, אך עלול להגביר את הסיכון לנפילות ולפציעות ולהפוך עיסוקים מסוימים לבלתי אפשריים — למשל, טייס בחברת תעופה. התקפים תכופים של סחרחורת עלולים לפגוע באיכות החיים; הטיפול יעיל, ויש לטפל במצב באופן פעיל.