העין ומחלות מערכתיות

תפקיד העין באבחון מחלות מערכתיות

ביטוי עיני של מחלה מערכתית או של מצב מולד עשוי להיות הסימן הראשון הנראה לעין. העין היא האיבר היחיד שבו ניתן לצפות במחלת כלי דם in vivo. הדבר עשוי לאפשר לרופא לזהות סימנים למחלה מערכתית. היכרות עם קשרים אלה מסייעת לאבחון מוקדם ועשויה להפחית את הסיכון לסיבוכים.

מאמר זה דן תחילה במצבים שעלולים להשפיע על העין, ולאחר מכן במצבים בעין שעשויים להיות קשורים למצבים מסוימים.

For details on how to assess the structure and function of the eye, see the separate בדיקת העין article. Where findings do not fit with those expected or are difficult to elicit, referral should be considered.

חלק 1: מצבים שעלולים להשפיע על העין

מצבים אנדוקריניים/מטבוליים

סוכרת¹

Diabetes affects small blood vessels and can be particularly destructive in the eye leading to diabetic retinopathy. This is caused by small vessel blockage causing blood supply, leading to poor delivery of oxygen. Raised blood glucose also acts directly to damage tissue. ²³

התוצאה הסופית היא נזק היפוקסי לרקמות העין, ובייחוד לרשתית, שעלולה להתנפח או להצמיח כלי דם חדשים כפיצוי, הנוטים לדמם בקלות. הדבר עלול לגרום לפגיעה חמורה בראייה. רטינופתיה סוכרתית אחראית ל־80% מאובדן הראייה בקרב חולי סוכרת.³

בבדיקה נמצאה רטינופתיה סוכרתית אצל 77.3% מהאנשים עם סוכרת מסוג 1 ואצל 25.1% מהאנשים עם סוכרת מסוג 2.⁴

Examination findings in diabetic eye disease כוללים:

• כתמי צמר גפן (אזורים של איסכמיה ברשתית עם בצקת).

• תפליטים קשים (משקעי שומן).

• מיקרו־מפרצות (המופיעות כנקודות אדומות קטנות ברשתית).

• דימומים קטנים בצורת להבה מדפנות כלי דם פגועות.

• סימנים להיווצרות כלי דם חדשים בחלק האחורי של העין.

• סוכרת היא גם גורם להתפתחות מוקדמת של קטרקט, משום שעודף גלוקוז מפריע לחילוף החומרים בעדשת העין.

The blood vessels on the diabetic fundus may reveal the health of microvasculature elsewhere in the body - as the eyes develop diabetic retinopathy, renal impairment and diabetic neuropathy often develop in a similar timeframe. For greater detail on diabetic eye disease, see the separate רטינופתיה סוכרתית ובעיות עיניים סוכרתיות מאמר.

יתר לחץ דם⁵

ניתן לראות בעין שינויים בכלי הדם הנגרמים מיתר לחץ דם. שינויים אלה נובעים מטרשת עורקים המושפעת מיתר לחץ דם ופוגעת בכלי הדם, וכן מנמק פיברינואידי בעורקיקים של הדמית.

ניתן לסווג רטינופתיה יתר לחץ דם כקלה, בינונית או חמורה.

• במחלה קלה יש היצרות של כלי הדם, המכונה "חיווט כסוף" בשל המראה האופייני. לאחר מכן העורקים מתנפחים ודוחסים את הוורידים בנקודות שבהן הם מצטלבים, וגורמים ל״חריצה עורקית־ורידית״."

• מחלה בדרגת חומרה בינונית גורמת לדימומים, למיקרו־מפרצות, לכתמי צמר גפן (הנגרמים ממיקרו־אוטמים עקב חסימת כלי דם) ולתפליטים קשים (משקעי שומנים).

• Severe disease is demonstrated by the development of פפילאדמה, עקב עלייה בלחץ התוך־גולגולתי. כוכב מקולרי מתייחס לפסים רדיאליים של תפליטים המופיעים סביב המקולה ברטינופתיה יתר־לחץ־דמית חמורה.

ההגדרות של יתר לחץ דם ממאיר משתנות, אך בשנת 2020 הגדירו האיגודים הבינלאומיים ליתר לחץ דם את המצב כעלייה חמורה בלחץ הדם, בדרך כלל מעל 200/120 מ״מ כספית, המלווה ברטינופתיה דו־צדדית מתקדמת המתאפיינת בדימומים ברשתית, בכתמי צמר גפן ובבצקת פטמה.⁶

Retinopathy often stabilises with treatment of hypertension; however, arteriole narrowing and vessel crossing changes often remain. ⁶אובדן ראייה הוא נדיר, אך סיבוכים של רטינופתיה יתר־לחץ־דמית עשויים לכלול נוירופתיה אופטית וחסימות של הווריד או העורק המרכזיים, במיוחד אם המצב אינו מטופל. רטינופתיה על רקע יתר לחץ דם ממאיר עם בצקת בדיסקת עצב הראייה קשורה בקשר הדוק לעלייה בתחלואה ובתמותה ממחלות לב וכלי דם.⁷

יתר פעילות של בלוטת התריס

מחלת גרייבס may cause proptosis due to an inflammatory orbital process and remodelling of surrounding connective tissue. This may be the first sign of the condition and may be unilateral or bilateral. הסיבוכים העיניים של מחלת עיניים הקשורה לבלוטת התריס include corneal ulceration and visual loss.⁸

היפרליפידמיה

Corneal arcus may be present at birth, but usually appears in patients aged over 50; it results from cholesterol deposits and can be associated with היפרליפידמיה.

אקרומגליה

ניוון עצבי הראייה is common. There may be ניסטגמוס.

תסמונת קושינג

יאטרוגני תסמונת קושינג may be associated with steroid-induced cataracts (this is not the case for Cushing's disease) and susceptible individuals may also develop glaucoma. Occasionally, a secreting pituitary tumour can cause bitemporal hemianopia.

מצבים דלקתיים ואוטואימוניים ⁹¹⁰

הפרעות ברקמת חיבור

מחלות הפוגעות במיוחד במפרקים עלולות לגרום גם לדלקת בעין, כגון סקלריטיס או אובאיטיס. הן קשורות לעיתים קרובות גם ליובש בעיניים עקב תפקוד לקוי של בלוטות הדמעות ובלוטות המייבומיאן. מחלות אלה כוללות:

• דלקת מפרקים שגרונית (often with episcleritis, scleritis and dry eyes).

• זאבת אדמנתית מערכתית (keratoconjunctivitis sicca, ulcerative keratitis, and (rarely) scleritis, retinal vasculitis, or optic neuropathy).

• מחלת בכצ'ט (usually oral ulceration is the predominant feature).

• דלקת חוליות מקשחת (AS) .עד 25% מהמטופלים עם דלקת חוליות מקשחת מפתחים דלקת בקשתית בשלב כלשהו.

• דלקת מפרקים תגובתית - (conjunctivitis and uveitis).

• מחלת קרוהן.

• קוליטיס כיבית.

• סרקואידוזיס (conjunctival granulomas and posterior uveitis). Less commonly, there may be fundal granulomas, neovascularisation and papilloedema.

• תסמונת שיוגרן (most commonly as keratoconjunctivitis sicca and occasionally as episcleritis or scleritis).

• סקלרודרמה מערכתית: הידוק העפעפיים והתרחבות נימי דם שכיחים.

• The inflammation of small arteries in דלקת עורקים של תאי ענק may cause sudden unilateral transient or permanent visual loss.

• פוליארטריטיס נודוזה: קרטיטיס כיבית וסקלריטיס שכיחות. מטופלים עלולים לפתח גם פסאודוטומור ארובתי ופריארטריטיס חסימתית של הרשתית.

• דלקת מפרקים פסוריאטית: מצב זה עשוי להיות קשור לאובאיטיס, לדלקת הלחמית, לקרטיטיס או לקרטוקונג'ונקטיביטיס סיקה.

• Dermatomyositis: גורם לשינוי צבע סגלגל ולבצקת בעפעפיים, לצד בצקת בלחמית.

• תסמונת סטיבנס-ג'ונסון: דלקת הלחמית שכיחה. ייתכנו גם דלקת קלה של הענבייה הקדמית, קרטופתיה נקודתית שטחית ופנופתלמיטיס (לעיתים נדירות).

דלקת חריפה של הענבייה הקדמית היא מאפיין ייחודי של דלקת חוליות מקשחת (AS), מחלת קרוהן, קוליטיס כיבית, דלקת מפרקים אידיופתית של גיל הילדות וסרקואידוזיס. אצל חולי AS היא עשויה להופיע בשיעור של עד 30%. במחלת קרוהן ובקוליטיס כיבית היא עשויה להיות מלווה בדלקת הלחמית, בדלקת האפיסקלרה ולעיתים נדירות בסיבוכים ברשתית (פריפלביטיס).

טרשת נפוצה

The optic nerve may be the first to be affected by the acute demyelination of טרשת נפוצה (MS) resulting in דלקת עצב הראייה.¹¹

• כ-18% מהמטופלים בדלקת עצב הראייה, ללא ממצאים מערכתיים ובעלי בדיקת MRI תקינה, יאובחנו בהמשך בטרשת נפוצה במהלך השנה הראשונה.¹²

• לכ־50% מהמטופלים המגיעים עם אירוע ראשון של דלקת עצב הראייה, אך ללא סימנים אחרים של טרשת נפוצה, יש נגעים דמיאלינטיביים בבדיקת MRI.

מיאסטניה גרביס

מיאסטניה גרביס often presents as ptosis. The picture is of fluctuating, asymmetric external ophthalmoplegia with ptosis and weak eye closure. Patients often have an inability to maintain upward gaze.

פמפיגואיד צלקתי¹³

Most patients have cicatrising conjunctivitis where bullae are progressively replaced by conjunctival ulceration, shrinkage, and scarring. These patients may also complain of dry eye and of adhesions within the conjunctiva and between the upper and lower lids.

מצבים זיהומיים

Ocular presentation can be associated with a number of chronic infections including שחפת, עגבת ו טוקסופלזמוזיס.

טוקסופלזמוזיס

מצב זה עלול לגרום לדלקת ברשתית ובדמית. עד 85% מהילדים שנולדו עם טוקסופלזמוזיס מולדת מפתחים בסופו של דבר מעורבות עינית, גם כאשר הזיהום אינו מתבטא בתסמינים בלידה. שכיחות הטוקסופלזמוזיס העינית בקרב אנשים שנדבקו בטוקסופלזמוזיס לאחר הלידה משתנה בהתאם למיקום הגאוגרפי, ונמצאה בטווח של 2% עד 18%.¹⁴

זיהומים פטרייתיים בעין

אלה עלולים לגרום לדלקת חמורה, עם משקעי ״צמר גפן״ בחלק האחורי של העין ואובדן ראייה. הם מופיעים אצל יותר ממיליון בני אדם ברחבי העולם מדי שנה, ושכיחותם הולכת ועולה. סבורים שהדבר נובע מהעלייה במספר המטופלים בעלי גורמי סיכון, כגון דיכוי חיסוני, שימוש במכשור רפואי ושימוש נרחב בתרופות אנטי־מיקרוביאליות, וכן — בזמן המחקר — מטופלים שאושפזו בשל COVID-19.¹⁵ They are more common in LEDCs than MEDCs.¹⁶

HIV/AIDS¹⁷

There are many ophthalmic features associated with איידס. ניתן לסכם את בעיות העיניים כך:

• External disease: סרקומה של קפושי (eyelids and conjunctiva), multiple molluscum lesions, severe הרפס זוסטר עיני, קרצינומה של תאי קשקש.

• Cornea: נגיפי הרפס, microsporidial keratoconjunctivitis, bacterial and fungal keratitis, דלקת קרנית הנגרמת מנגיף הציטומגלו.

• צורות שונות של דלקת הענבייה, בדרך כלל חמורות.

• Retinitis, HIV retinopathy, choroiditis, לימפומה תוך־עינית של תאי B.

• בעיות נוירו־אופתלמולוגיות — למשל, שיתוקים של עצבי הגולגולת, הפרעות באישונים, פזילות, פגמים בשדה הראייה והזיות ראייה.

מחלת שריטת חתול

Occasionally, מחלת שריטת החתול neuroretinitis can occur and, more rarely, other ocular features - for example, uveitis, retinitis, and retinal detachment.

צרעת (מחלת הנסן)

מעורבות עינית במחלת הודג'קין מוערכת ב־70–75% מהמקרים ברחבי העולם. כ־10–50% סובלים מתסמינים עיניים חמורים, ואובדן ראייה מתרחש בכ־5% מהמקרים. שינויים בעיניים עשויים להימשך או להחמיר גם לאחר שהמטופלים נחשבים לריפוי.¹⁸

מחלת ליים

נמצא כי עד למחצית מהאנשים שאובחנו בוודאות במחלת ליים סובלים מביטויים עיניים, הנפוצים ביותר הם כפל ראייה ופזילה, אך נמצאו גם ממצאים במקטע הקדמי, לרבות דלקת הלחמית, דלקת הקרנית וקטרקט (23.76%); ממצאים במקטע האחורי, שכללו דלקת רשתית, דלקת רשתית ודמית, דלקת עצב הרשתית, דלקת הענבייה האחורית, דלקת הענבייה הבינונית ודלקת כלי הדם ברשתית (19.66%); שיתוק של העצב הגולגולתי השלישי (18.65%); וממצאים בעצב הראייה (10.76%).¹⁹

עגבת

Acquired עגבת commonly results in keratitis. Less commonly, there is uveitis, chorioretinitis and neuroretinitis. Babies with congenital syphilis tend to have uveitis and keratitis; later on there is a pigmentary retinopathy.

גורמים זיהומיים אחרים²⁰

זיהומים הנפוצים יותר ברחבי העולם אך נדירים מאוד בבריטניה עלולים לגרום לביטויים עיניים. אלה כוללים:

• נגיף שפעת העופות – דלקת הלחמית

• נגיף הזיקה – אובאיטיס קדמית, כאב רטרובולברי, מחלת זיקה מולדת (ליקוי ראייה)

• נגיף האבולה – אובאיטיס, נוירופתיה אופטית

• נגיף ניפה – כפל ראייה, רגישות לאור, תסמונת הורנר, רפלקס עיניים לא תקין, חסימת עורק הרשתית

• נגיף הדנגי – אובאיטיס, כאב מאחורי גלגל העין, נוירופתיה אופטית, רגישות לאור, הזרקת לחמית

• נגיף הצ'יקונגוניה – אובאיטיס, דימום תת־לחמיתי, מקולופתיה, דלקת כלי דם, נוירופתיה אופטית, אנדופתלמיטיס, רגישות לאור, הזרקת לחמית

מצבים מולדים

לבקנות²¹

Ocular symptoms in albinism are the most significant clinical feature. They include photophobia, refractive errors, foveal hypoplasia, horizontal nystagmus, strabismus and reduced stereopsis.

תסמונת דאון²²

Ocular features include Brushfield's spots (small white spots on the periphery of the iris). Children with תסמונת דאון commonly have epicanthal folds at the inner corners of the eyes.

They are more likely to have strabismus, amblyopia, accommodation defects, refractive errors, nasolacrimal duct obstruction, nystagmus, keratoconus, congenital cataracts, and retinal and optic nerve abnormalities.

תסמונת אהלרס-דנלוס (סוג 6)

The eyes of patients with תסמונת אהלרס-דנלוס (סוג 6) are particularly susceptible to trauma. They frequently have blue sclerae and a microcornea. A misplaced lens, keratoconus, high myopia, and retinal detachment are also seen.

תסמונת מרפן

Lens dislocation, myopia, retinal detachment, and anomalies with the iridocorneal angle and pupil function are common in תסמונת מרפן.

ניוון שרירים מיוטוני

לעיתים קרובות מופיעים קטרקט בגיל צעיר וצניחת עפעף; ייתכנו גם הפרעות בתנועות העיניים ובתפקוד האישונים.

נוירופיברומטוזיס מסוג 1

ב נוירופיברומטוזיס מסוג 1 there may be eyelid neurofibromas as well as nodules on the iris. Optic nerve neuroma can cause unilateral sight loss. Proptosis can occur and there may be abnormalities of colour vision. Occasionally, there are other tumours.

נוירופיברומטוזיס מסוג 2

Patients with נוירופיברומטוזיס מסוג 2 develop early cataracts; some also develop ophthalmoplegia and intraocular hamartomas.

רטיניטיס פיגמנטוזה

ב רטיניטיס פיגמנטוזה ,נראית פיגמנטציה חריגה בעין.

טרשת גבשושית

Retinal astrocytomas occur in 50% of patients with טרשת גבשושית. לעיתים נדירות יותר מתפתחים כתמים בהירים יותר בקשתית ובעין, ולחץ תוך־גולגולתי מוגבר עלול לגרום לבצקת בדיסקת עצב הראייה ולשיתוק של העצב השישי.

סרטן

Cancer can arise in or metastasise to the eye. The most common primary eye tumour is a מלנומה של הדמית. See the separate articles גידולים בעצב הראייה ובעין, גידולים ברשתית ו רטינובלסטומה.

מחלות המטולוגיות

אנמיה

ייתכנו דימום, כתמי צמר גפן, דימום תת־לחמיתי, ואם רמת ויטמין B12 נמוכה — גם נוירופתיה אופטית. חומרת הממצאים קשורה לחומרת האנמיה.

המוגלובינופתיות

מחלת תאי חרמש ותלסמיה עלולות לגרום למחלות עיניים. הבעיות כוללות חסימות בכלי הדם, השקות ושגשוג כלי דם, דימום בזגוגית והיפרדות רשתית.

מצבי צמיגות יתר

אלה עלולים לגרום לדימומים, לכתמי צמר גפן ולשינויים בוורידי הרשתית. פוליציתמיה ומיאלומה נפוצה עלולות לגרום גם לנפיחות של ראש עצב הראייה, וכן לציסטות בקשתית ובגוף הריסני. ייתכנו גם גבישים בקרנית.

לוקמיה

ממצאים דומים לאנמיה, וכן שינויים בפיגמנטציה ברשתית ("כתמי נמר") ודימום ספונטני. ההסננה גורמת למגוון תסמינים, בהתאם למיקומה.

מחלת תאי מגל

מחלת תאי מגל causes abnormal retinal vessel formation which may lead to bleeding into the retina.

מצבי עור

רוזציאה

Many patients with רוזציאה have chronic blepharitis and recurrent meibomian cysts. Occasionally there is also severe conjunctivitis and keratitis.

מצבים פחות שכיחים המשפיעים על העין

הטרוכרומיה

In this condition, one iris is a different colour from the other. It may be genetically inherited or acquired by disease or injury. It is associated with Waardenburg's syndrome (with deafness and a white streak of hair) and with מחלת הירשפרונג.

תסמונת קרנס–סייר

מיופתיה מיטוכונדריאלית נדירה המאופיינת בשיתוק מתקדם כרוני של שרירי העיניים החיצוניים, בהפרעות בהולכה החשמלית בלב וברטינופתיה פיגמנטרית.

יתר לחץ דם תוך-גולגולתי אידיופתי

מאפיינים עיניים עשויים לכלול טשטושי ראייה חולפים ותכופים (עד 30 ביום), כפל ראייה, פגמים בשדה הראייה ונפיחות של הדיסקה, שהיא בדרך כלל דו־צדדית.

שיתוק על גרעיני מתקדם

Progressive ophthalmoplegia in שיתוק על־גרעיני מתקדם is associated with dementia and truncal stiffness.

תסמונת סטרג'-ובר

Patients with תסמונת סטרג'-ובר frequently have ipsilateral glaucoma and a diffuse choroidal haemangioma. Occasionally, there is an ipsilateral episcleral haemangioma.

תסמונת ווגט-קויאנאגי-הרדה (VKH)

בתסמונת VKH מופיעה אובאיטיס קדמית לצד שינויים בעור. במחלת הרדה יש גם מאפיינים נוירולוגיים, ושכיחים בה בעיקר היפרדויות רשתית.

מחלת פון היפל-לינדאו (VHL)

ב VHL there may be capillary haemangiomas of the retina or the optic nerve head. Vessel leakage can cause visual deterioration

גרנולומטוזיס עם פוליאנגאיטיס (GPA)

Ophthalmic features of GPA include nasolacrimal duct obstruction and dacrocystitis. Patients with the condition may also develop scleritis, peripheral ulcerative keratitis (± peripheral corneal thinning), and orbital pseudotumour.

חלק 2: מחלות עיניים והקשרים שלהן

חלק זה בוחן מחלות מערכתיות המשפיעות על העין מנקודת מבט הפוכה: הוא מתמקד במאפיינים שבהם הן מתבטאות ומפרט את המצבים שאליהם הן עשויות להיות קשורות.

קטרקט²³

רוב קטרקט are age-related but they are also associated with underlying conditions. They are more common in diabetes and Down's syndrome. They may be associated with steroid use, certain rare hormone deficiencies, previous eye trauma, congenital rubella, and many rare congenital conditions. The list below offers examples but is not exhaustive.

• הפרעות מטבוליות:

  • סוכרת שאינה מאוזנת היטב.

  • חוסר בפוספופרוקטוקינאז.

  • חוסר ב-G6PD.

  • היפראוריצמיה הקשורה להתייבשות ולמחלת כליות כרונית.

• מחלה מערכתית אחרת:

  • ניוון שרירים.

  • דלקת עור אטופית.

  • נוירופיברומטוזיס מסוג 2.

  • אדמת מולדת.

  • תסמונת לואו.

  • מחלת רפסום.

  • היפופאראתירואידיזם.

• חשיפה לתרופות:

  • סטרואידים (כולל שימוש ממושך בסטרואידים מקומיים).

  • כלורפרומזין.

  • בוסולפן.

  • אמיודרון.

  • זהב.

  • אלופורינול.

אובאיטיס

Although many cases of דלקת הענביה are idiopathic, there are well recognised associations with systemic disease, particularly in atypical presentations, repeat presentations and immunocompromised patients.

Uveitis might be expected in any disease process which has the capacity to affect joints, given that the eye is a modified joint. Examples include inflammatory disorders such as דלקת מפרקים שגרונית, דלקת חוליות מקשחת), infections (for example, שחפת, קנדידיאזיס) and with infestations (for example, טוקסופלזמוזיס, טוקסוקריאזיס).

דלקת ענביה קדמית חריפה קשורה ל-HLA-B27.²⁴

חסימה של וריד הרשתית המרכזי²⁵

חסימת וריד הרשתית המרכזי (CRVO) is associated with יתר לחץ דם, סוכרת, smoking, היפרליפידמיה, hyperviscosity states (particularly in patients aged less than 45 years), גלאוקומה, תרומבופיליה, and וסקוליטיס.

There may be an underlying haematological problem (for example, פקטור V ליידן, מיאלומה, או תסמונת אנטי־פוספוליפידית) or systemic inflammation (for example, rheumatoid arthritis, AS).

Central retinal artery occlusion ²⁶

חסימה של עורק הרשתית המרכזי (CRAO) is an ophthalmic emergency. It may be caused by atherosclerosis, emboli or inflammatory causes (for example, giant cell arteritis, GPA, זאבת אדמנתית מערכתית ופוליארטריטיס נודוזה, בין היתר).²⁷

Haematological causes include protein S deficiency, חסר בחלבון C and antithrombin deficiency as well as antiphospholipid syndrome, leukaemia and lymphoma. CRAO also been known to occur in מיגרנה.

Amaurosis fugax

Amaurosis fugax is due to transient ischaemia and may be a feature of embolic, thrombotic, vasospastic, or haematological problems. These include התקפים איסכמיים חולפים, giant cell arteritis, דלקת עורקים על שם טקיאסו, ו אנמיה חרמשית. It is also seen in היצרות עורק התרדמה.

חריגות אישונים

Pupillary abnormalities are found in a number of conditions. תסמונת הורנר results from unilateral interruption of the sympathetic system on one side of the face, causing ptosis, miosis, and lack of sweating on that side of the face. The path of the sympathetic fibres is so tortuous that it is a poor localising sign but it is a very good lateralising sign.

תנועות עיניים חריגות

תנועות עיניים חריגות ופזילה מופיעות במצבים רבים המשפיעים על עצבי הגולגולת או על הגרעינים המתאימים להם בגזע המוח. מצבים אלה כוללים אירועים מוחיים, מפרצות וסוכרת.

Transient paralysis of cranial nerves III, IV or VI may occur during מיגרנות אופתלמופלגיות with full recovery.

ד"ר מרי לות' היא מחברת או המחברת המקורית של עלון זה.