ילדים עם קשיי נשימה

ילדים פונים לעיתים קרובות לרופאים כלליים בשל בעיות נשימה. חשיבותם של מצבים אלה מודגשת בכך שהם אחראים ל־20–35% מהאשפוזים החריפים בילדים, והם סיבת המוות החמישית בשכיחותה בקרב ילדים בני 1 עד 14 בבריטניה.

מאמר זה מתמקד בזיהוי הילד החולה ומציע אבחנות אפשריות.

זיהוי הילד החולה^{1 2}

ראה גם ילד חולה וחום, בדיקה פדיאטרית ו היסטוריה ובדיקה של מערכת הנשימה.

היסטוריה

• בררו מה מדאיג את ההורה או את המטפל.

• ציינו אילו תסמינים קיימים וכמה זמן הם נמשכים.

• בררו באופן ספציפי על פעילויות שהתרחשו לאחרונה ועשויות להעיד על בליעת גוף זר (אל תניחו הנחות על סמך גילו הצעיר של התינוק: פעוט גדול יותר עשוי לנסות „להאכיל” את התינוק החדש) ועל תגובה אנפילקטית:

• Specifically find out about past respiratory disease:

• Complete a usual paediatric history, including birth history and immunisations. Enquire about smokers in the house (relatives, frequent visitors as well as people who live there) as part of a social history.

בדיקה

• התרשמות כללית.

• מערכת הנשימה:

סימנים למצוקה נשימתית

• העריכו את התרחבות בית החזה והאזינו לריאות: שימו לב ל״חזה שקט״ (המשמעות היא שכמות קטנה מאוד של אוויר נכנסת ויוצאת, וזה עלול להיות סימן מקדים למצב סופני). אצל ילדים בריאים הנושמים אוויר, מד סטורציה אמור להראות ריווי חמצן הקרוב ל־100%. אסתמה חריפה קשה מוגדרת לפי SpO₂≤92%, קצב נשימה מוגבר והילד אינו מסוגל לדבר במשפטים רגילים.

• Other systems - these need assessing to gauge to what extent the respiratory distress has affected them:
  

  • Cardiac system - tachycardia is generally seen (the heart rate should roughly be four times the normal respiratory rate) - eg, pulse ≥140 beats per minute (bpm) (2-5 years) or ≥150 bpm (≥5 years old) in acute severe asthma. לתשומת לב: ברדיקרדיה מופיעה בנוכחות היפוקסיה חמורה או ממושכת, והיא סימן טרום־סופני.

  • Skin colour - pallor occurs initially. כיחלון is a late and pre-terminal sign.

  • אי־שקט ± ישנוניות. ייתכן שיהיה קשה להעריך זאת, ובמקרה של ילד צעיר מאוד או תינוק יהיה צורך להתייעץ עם ההורים.

אטיולוגיה

מצוקה נשימתית עלולה להיגרם כתוצאה מ:

• לרינגומלציה: גורם שכיח לסטרידור אצל תינוקות. סטרידור ונשימה רועשת עשויים להעיד על דרגות שונות של פגיעה נשימתית. ברוב התינוקות הסובלים מהמצב, די בדרך כלל בטיפול שמרני הכולל האכלה בתנוחה זקופה, טיפול נגד רפלוקס ומעקב צמוד אחר התסמינים. רק מיעוט קטן זקוק להתערבות כירורגית.⁵

• בליעת גוף זר.

• Laryngeal oedema: אנפילקסיס, פגיעת שאיפה.

• Upper respiratory tract infection: אפיגלוטיטיס, קרופ, מורסה רטרופרינגיאלית.

• Lower respiratory tract causes: asthma, ברונכיוליטיס and bronchitis, דלקת ריאות, דיספלזיה ברונכופולמונרית. See also זיהום בדרכי הנשימה התחתונות בילדים.

• רפלוקס גסטרו-ושטי בילדים.

רמזים קליניים לאבחנות חלופיות לאסתמה בקרב ילדים עם צפצופים.⁴ ראה גם צפצופים בילדים.

היסטוריה סביב הלידה והיסטוריה משפחתית:

• תסמינים הקיימים מלידה או בעיית ריאות סביב הלידה: סיסטיק פיברוזיס, מחלת ריאות כרונית של פגים, דיסקינזיה ריסנית, מום התפתחותי בריאות.

• היסטוריה משפחתית של מחלת חזה חריגה: סיסטיק פיברוזיס, הפרעה נוירו־שרירית.

• מחלה חמורה בדרכי הנשימה העליונות: פגם בהגנת המאכסן, דיסקינזיה ריסנית.

תסמינים וסימנים:

• שיעול לח מתמשך: סיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיות, ברונכיטיס חיידקית ממושכת, שאיפה חוזרת, הפרעה בהגנת המאכסן, דיסקינזיה ריסנית.

• הקאות מרובות: רפלוקס קיבתי־ושטי (עם או בלי שאיפה לדרכי הנשימה).

• התקפי שיעול עוויתיים המובילים להקאה: שעלת.

• דיספגיה: קשיי בליעה (עם או בלי שאיפה לריאות).

• קוצר נשימה המלווה בסחרחורת ובעקצוצים בגפיים: נשימה לא תקינה, התקפי חרדה.

• סטרידור בשאיפה: הפרעה בקנה הנשימה או בגרון.

• קול או בכי חריגים: בעיה בגרון.

• ממצאים מוקדיים בבית החזה: אנומליה התפתחותית, תסמונת שלאחר זיהום, ברונכיאקטזיות, שחפת.

• התאלות אצבעות: סיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיות.

• כשל בשגשוג: סיסטיק פיברוזיס, הפרעה בהגנת המאכסן, רפלוקס קיבתי־ושטי.

חקירות:

• שינויים מוקדיים או מתמשכים בהדמיית בית החזה: מום התפתחותי בריאות, סיסטיק פיברוזיס, הפרעה לאחר זיהום, שאיפה חוזרת, גוף זר שנשאף, ברונכיאקטזיות, שחפת.

ניהול

הדבר ייקבע בהתאם למידת המצוקה הנשימתית ולאבחנה הבסיסית:

• מצוקה נשימתית מסכנת חיים מחייבת התחלה מיידית של אמצעי תמיכה בחיים ופינוי מיידי באמבולנס לבית החולים.

• יש להפנות ילדים עם מצוקה נשימתית בינונית עד חמורה לצוות הילדים המקומי.

• כאשר מתקבלת החלטה לטפל בילד בבית, חשוב להדריך את ההורים ולספק להם הנחיות למעקב, כדי שיידעו מתי לפנות שוב לייעוץ. במקרים מסוימים כדאי לקבוע מראש פגישת מעקב, שאפשר לבטל אם מצבו של הילד השתפר.

זכור

• כמעט כל הילדים החולים קשה (או הפצועים) יפיקו תועלת מטיפול בחמצן בריכוז גבוה. קבוצת התינוקות הקטנה היחידה שיש לנקוט זהירות בטיפול בהם היא תינוקות עם מחלת לב מולדת התלויה בצינור העורקי.

• בדרך כלל, אין תועלת בכך שמכריחים ילד שאינו משתף פעולה לחבוש מסכת חמצן. הימנעו מכל פעולה אחרת שעלולה להרגיז את הילד (ולהחמיר את מצוקת הנשימה), אלא אם כן מצבו של הילד קריטי. את רוב הבדיקות ואת תחילת הטיפול אפשר לבצע כשהילד בזרועות אחד מהוריו.

• אין להכניס דבר (לרבות מדחום) לפיו של ילד עם סטרידור, שכן הדבר עלול לגרום לחסימה מלאה של דרכי הנשימה ולהיות קטלני אם יתברר שהאבחנה הבסיסית היא אפיגלוטיטיס.