דושן ניוון שרירים

מהי ניוון שרירים דושן?

דיסטרופיה שרירית על שם דושן (DMD) היא מצב תורשתי (גנטי) שמשפיע על כוח ותפקוד השרירים. היא גורמת לחולשת שרירים מתקדמת ומהווה מצב חמור שמתחיל בילדות המוקדמת.

החולשה בשרירים היא בעיקר בשרירים ה'פרוקסימליים', שהם אלו הקרובים לגזע הגוף, סביב הירכיים והכתפיים. משמעות הדבר היא שתנועות עדינות, כמו אלו המשתמשות בידיים ובאצבעות, מושפעות פחות מאשר תנועות כמו הליכה.

חולשת השרירים אינה ניכרת בלידה, אף על פי שהילד נולד עם הגן שגורם לה. החולשה מתפתחת בהדרגה. בדרך כלל היא מתחילה להיראות בילדות המוקדמת. התסמינים קלים בתחילה אך מתגברים ככל שהילד מתבגר.

השם דושן מגיע מהרופא שחקר לראשונה את המצב הזה.

כמה נפוצה דושן ניוון שרירים?

בערך 1 מתוך 3,500 בנים בבריטניה נולדים עם DMD. ישנם גם סוגים אחרים של ניוון שרירים, שהם נדירים יותר. עיין בעלון הנפרד שנקרא ניוון שרירים לפרטים נוספים.

מה גורם לדושן ניוון שרירים?

דיסטרופיה שרירית על שם דושן נגרמת על ידי שינוי גנטי שמשפיע על השרירים.

שרירים מכילים חלבון שנקרא דיסטרופין, שהוא הכרחי לתפקוד תקין של השרירים. אנשים עם DMD יש להם גן פגום שגורם למחסור בדיסטרופין בשרירים שלהם. המחסור בדיסטרופין מוביל לנזק לסיבי השריר ולהחלשה הדרגתית של השרירים.

כיצד גן פגום גורם ל-DMD?

הגוף עשוי מתאים וכל תא מכיל 'מרכז בקרה' שבו נמצאים גנים. הגנים עשויים מ-DNA. הגנים שולטים על האופן שבו התאים מייצרים חלבונים. כל תא מכיל גנים רבים ושונים ומייצר חלבונים רבים ושונים. אחד מהחלבונים הללו הוא חלבון הדיסטרופין המעורב ב-DMD.

ב-DMD יש פגם בגן שמייצר דיסטורפין. תאי השריר אינם יכולים לייצר דיסטורפין (או שהם מייצרים רק מעט ממנו). זה מוביל לנזק לשרירים, כפי שהוסבר לעיל.

כיצד מועברת ניוון שרירים דושן בתורשה?

כל אדם יורש סט של גנים מאביו וסט נוסף מאמו. הגנים הועתקו מתאי ההורים לתאי הילד.

גנים נמצאים על 'כרומוזומים', בדומה לבתים ברחוב. הגן DMD ממוקם על כרומוזום שנקרא כרומוזום X. לבנים יש כרומוזום X אחד וכרומוזום Y אחד; לבנות יש שני כרומוזומים X.

מחלת DMD מועברת בתורשה בתבנית הנקראת 'תורשה בתאחיזה ל-X'. גן ה-DMD 'נישא' על ידי נשים אך בדרך כלל אינו גורם לבעיות אצל בנות או נשים (עם יוצאים מן הכלל נדירים, בהמשך). זאת מכיוון שלנשים יש שני כרומוזומי X: כרומוזום X אחד מכיל את גן ה-DMD ה'פגום'; הכרומוזום X השני מכיל גן תקין, שמפצה על הפגום.

בניגוד לכך, לבנים עם גן DMD אין כרומוזום X שני ולכן הם אינם יכולים לפצות על הגן הפגום. לכן, לבנים עם גן DMD תמיד יש תסמינים של המחלה.

הגן DMD יכול לעבור מהורה לילד. עבור אישה שנושאת את הגן DMD, יש סיכוי של 1 ל-2 שבניה יסבלו מ-DMD, וסיכוי של 1 ל-2 שבנותיה יישאו את הגן.

תבנית תורשה בתאחיזה ל-X

הצגה בגודל גדול יותר

אם לילד שלי יש DMD, האם זה אומר שלבני משפחה אחרים יש את הגן של DMD?

לא בהכרח. בכמחצית מהמקרים של DMD, הפגם בגֵן לא הגיע מההורה. במקום זאת, הפגם נוצר בזמן שהתרחש תהליך היווצרות התאים של הילד. זה יכול לקרות אם מתרחשת שגיאה כאשר הגנים של ההורים מועתקים לתאים בשלבים המוקדמים של ההריון.

כמחצית מהילדים עם DMD לא יהיו להם בני משפחה הנושאים את הגן. בדיקות DNA וייעוץ גנטי מיוחד יכולים לעזור לגלות האם גן הדושן נישא על ידי בני משפחה אחרים.

מהם התסמינים של ניוון שרירים דושן?

התסמינים בדרך כלל מתחילים בגיל 1-3 שנים. הורים עשויים להבחין:

• הילד מתקשה בהליכה, ריצה, קפיצה וטיפוס במדרגות. ההליכה עשויה להיראות שונה עם הליכה מסוג 'מתנדנדת'. הילד עשוי להתחיל ללכת מאוחר (למרות שגם ילדים רבים ללא DMD מתחילים ללכת מאוחר).

• כאשר מרימים את הילד, זה עשוי להרגיש כאילו הוא 'חומק מבין הידיים', בשל רפיון השרירים סביב הכתף.

• שרירי השוק עשויים להיראות מגושמים, למרות שהם לא חזקים.

• כשהוא מתבגר, הילד עשוי להשתמש בידיו כדי לעזור לו לקום, נראה כאילו הוא 'מטפס על רגליו'. זה נקרא 'סימן גאוור'.

• לחלק מהבנים עם DMD יש גם קושי בלמידה. בדרך כלל זה לא חמור.

• לפעמים, עיכוב בהתפתחות עשוי להיות הסימן הראשון ל-DMD. התפתחות הדיבור של הילד עשויה גם היא להתעכב. לכן, ילד שעיכוב בהתפתחותו עשוי להציע לו בדיקת סקר ל-DMD. עם זאת, DMD הוא רק אחד מהגורמים האפשריים לעיכוב התפתחותי - ישנם גורמים רבים אחרים שאינם קשורים ל-DMD.

כיצד מאבחנים ניוון שרירים דושן?

האבחנה עשויה להיות חשודה בגלל תסמיני הילד (למעלה). כאשר מחפשים סימנים של DMD, חשוב לצפות בילד רץ וקם מהרצפה - חולשת השרירים בולטת יותר במהלך פעילויות אלו.

נדרשים בדיקות לפני שניתן לאבחן DMD. הצעד הראשון באבחון הוא בדיקת דם. זה בודק עבור קריאטין קינאז. לילדים עם DMD יש תמיד רמה גבוהה מאוד של קריאטין קינאז (בערך פי 10-100 מהרגיל). לכן, אם רמת הקריאטין קינאז של הילד היא נורמלית, ניתן לשלול DMD. אם רמת הקריאטין קינאז גבוהה, יש צורך בבדיקות נוספות כדי לבדוק אם זה נובע מ-DMD או ממצב אחר.

השלב הבא באבחון DMD כולל הפניה לרופא ילדים ועשוי להוביל לביופסיה של שריר ו/או בדיקות גנטיות:

• שריר ביופסיה כולל לקיחת דגימה קטנה של שריר, תחת הרדמה מקומית. הדגימה נבדקת תחת מיקרוסקופ, תוך שימוש בטכניקות מיוחדות לבחינת סיבי השריר והחלבון דיסטורפין.

• בדיקות גנטיות נעשים באמצעות דגימת דם. ה-DNA בדם נבדק כדי לבחון את הגן דיסטורפין. בדיקה זו יכולה לאבחן את רוב המקרים של DMD.

מהו הטיפול לדושן ניוון שרירים?

אין כיום תרופה ל-DMD. עם זאת, טיפולים יכולים לעזור. הטיפול מתואר כאן לפי קבוצת גיל, אם כי תהיה חפיפה מסוימת והגילאים הניתנים הם רק מדריך כללי.

גיל טרום בית ספר

בדרך כלל, בשלב זה, הילד יהיה במצב טוב ולא יזדקק לטיפול רב. ניתן להציע את הדברים הבאים:

• מידע על DMD. קבוצות תמיכה לחולים או משפחות אחרות עם DMD (ראו למטה) עשויות להיות מועילות.

• הפניה לצוות מומחים כדי שניתן יהיה לעקוב אחר בריאות הילד. צוות המומחים עשוי לכלול רופא המתמחה בטיפול רפואי בילדים (רופא ילדים), או מומחה למחלות שרירים ועצבים (נוירולוג), ופיזיותרפיסט ואחות מומחית.

• עצות לגבי רמת הפעילות הגופנית הנכונה.

• ייעוץ גנטי למשפחה. בדיקות עשויות לעזור לבדוק אם יש מישהו נוסף במשפחה עם גן ה-DMD. זה עשוי להיות חשוב למשפחות שחושבות על הבאת ילדים נוספים.

גיל 5-8 שנים

תמיכה לקרסול

בגיל זה, ייתכן שיהיה צורך בתמיכה לרגליים ולקרסוליים, לדוגמה, באמצעות סדים לקרסוליים לשימוש בלילה או עם סד ארוך יותר הנקרא אורתוזיס לברך-קרסול-כף רגל (KAFO). מומלץ בחום לבצע תרגילים לחיזוק השרירים.

סטרואידים

טיפול בתרופות הנקראות קורטיקוסטרואידים (או סטרואידים) יכול לעזור לשמור על כוח השרירים של הילד. זה כולל נטילת תרופות כמו פרדניזולון או deflazacort כטיפול לטווח ארוך, בין אם באופן רציף או בקורסים חוזרים. תרופות אלו יכולות גם לשפר את תפקוד הריאות, לעכב את התפתחות הנזק לשריר הלב ולעקמת (עיקול של עמוד השדרה), ולהאריך את תוחלת החיים.

תרופות אחרות

סידן וויטמין D מומלצים לשיפור בריאות העצם. תרופות הנקראות מעכבי ACE מומלצים אשר מאטים את התקדמות המחלה וגם מונעים נזק לשריר הלב.

טיפול גנטי

המכון הלאומי לבריאות ומצוינות בטיפול (NICE) אישר את השימוש באטאלורן בשנת 2023. למרות שזה לא בשימוש זמן רב, נראה שזה מאט את התקדמות הדיסטרופיה השרירית של דושן וגם מעכב את אובדן היכולת ללכת.

8 שנים עד שנות העשרה המאוחרות

כיסא גלגלים

בשלב כלשהו לאחר גיל 8, שרירי הרגליים של הילד נחלשים באופן משמעותי. ההליכה הופכת בהדרגה לקשה יותר ונדרש כיסא גלגלים. הגיל שבו זה קורה משתנה מאדם לאדם. לעיתים קרובות זה קורה סביב גיל 9-11, אם כי עם טיפול בקורטיקוסטרואידים, ישנם בנים שיכולים ללכת למשך זמן ארוך יותר.

זה גם נוטה להיות הזמן שבו מתחילות סיבוכים נוספים. ילדים יצטרכו בדיקות קבועות. זה עשוי לכלול מומחים שונים - לדוגמה, בדיקות לב וריאות, טיפול אורתופדי לעצמות ומפרקים, פיזיותרפיסטים ודיאטנים.

תמיכה מעשית נוספת

תמיכה מעשית וציוד יהיו נחוצים בשלב זה - לדוגמה, כיסאות גלגלים והתאמות לבית ולבית הספר של הילד. מרפאים בעיסוק יכולים לייעץ בנושא זה.

שירותים שונים יכולים לסייע בציוד, טיפול, חופשות והפסקות. בדרך כלל ישנה תמיכה משירותי הבריאות והרווחה המקומיים. בנוסף, ישנן עמותות שונות שיכולות לסייע בציוד, חופשות וצורות אחרות של טיפול.

ייעוץ ותמיכה רגשית עשויים גם הם להיות מועילים.

שנות העשרה המאוחרות עד שנות ה-20

בשלב זה, חולשת השרירים הופכת לבעייתית יותר. יש צורך בעזרה והסתגלויות מוגברות. סיבוכים כמו זיהומים בחזה עשויים להתרבות, ולכן נדרש מעקב וטיפול רפואי מוגבר.

מהן הסיבוכים של ניוון שרירים דושן?

חומרי הרדמה

אנשים עם DMD זקוקים לטיפול נוסף אם הם מקבלים הרדמה כללית. תרופות הרדמה מסוימות יכולות לגרום לתגובה מזיקה לאנשים עם DMD. בנוסף, יש צורך בטיפול נוסף בחזה ובנשימה. חשוב לבצע הערכה לפני ניתוח ולהבטיח שאנסטזיולוג בכיר יספק את הטיפול בהרדמה.

אוסטאופורוזיס

אנשים עם DMD עשויים לפתח 'דלדול' העצמות (אוסטאופורוזיס). זה נובע מחוסר ניידות וגם מטיפול בסטרואידים. חשוב ל מניעת אוסטאופורוזיס ככל האפשר.

צריכה טובה של ויטמין D וסידן עוזרת לשמור על עצמות חזקות. ניתן להשיג אותם ממזונות מסוימים או מתוספי ויטמינים ובאמצעות חשיפה לשמש על העור (שגורמת ליצירת ויטמין D טבעי).

לפעמים מומלץ לבצע בדיקת דם לבדוק את רמות ויטמין D שלך וייתכן שיוצעו תוספי ויטמין D. עיין בעלון הנפרד שנקרא חוסר בוויטמין D לפרטים נוספים.

אוסטאופורוזיס שהיא בעייתית יכולה גם להיות מטופלת עם תרופות מסוימות - לדוגמה, עם ביספוספונטים.

סיבוכים במפרקים ובעמוד השדרה

חולשת שרירים יכולה לגרום לכך שחלק מהמפרקים יהפכו לנוקשים - זה נקרא 'קונטרקטורה'. ב-DMD, זה לעיתים קרובות מפרק הקרסול וגיד אכילס שהופכים לנוקשים. ניתן לטפל בכך באמצעות סדים או גבסים (מכשירים אורתוטיים) או על ידי שחרור כירורגי של הגיד.

עקמת בעמוד השדרה (סקוליוזיס) יכול להתרחש עקב חולשת שרירים. בדרך כלל זה קורה לאחר שהילד זקוק לכיסא גלגלים. הסקוליוזיס יכול לגרום לאי נוחות ואינו מועיל ליציבה ולנשימה. טיפולים שיכולים לעזור הם מחוך לגב או ניתוח לעמוד השדרה.

תזונה ועיכול

חלק מהילדים עם DMD נוטים להיות בעלי משקל עודף, במיוחד אם הם נוטלים טיפול בסטרואידים. בני נוער ומבוגרים עם DMD עשויים להיות בתת משקל, עקב אובדן מסת שריר. ייעוץ תזונתי יכול להיות מועיל במצבים אלו.

עצירות יכול להיות סימפטום עבור כל מי שאינו נייד. ניתן לטפל בזה עם משלשלים ו תזונה עשירה בסיבים.

בשלבים המאוחרים של DMD (כמבוגר צעיר ומעלה), אנשים עם DMD עשויים לחוות קושי בלעיסה ובליעה של מזון. ייתכן שהם יזדקקו להערכה זהירה וייעוץ תזונתי או תוספים. אם הבעיה חמורה, ייתכן שיהיה צורך בצינור הזנה לקיבה (גסטרוסטומיה).

סיבוכים בחזה ובנשימה

במהלך שנות ההתבגרות, שרירי הנשימה נחלשים, מה שגורם לנשימה שטחית ולמנגנון שיעול פחות יעיל. זה יכול להוביל לזיהומים בחזה, מכיוון שהריר והחיידקים לא מתנקים בקלות מהחזה.

כאשר שרירי הנשימה נחלשים, רמות החמצן בדם עשויות לרדת, במיוחד בזמן השינה. מכיוון שזה מתפתח בהדרגה, התסמינים עשויים לא להיות ברורים. תסמינים אפשריים הם עייפות, עצבנות, כאבי ראש בבוקר, התעוררות בלילה וחלומות חיים.

בעיות נשימה יכולות להיפתר בדרכים שונות. ישנן טכניקות לסיוע בנשימה ושיעול, שניתן ללמוד מפיזיותרפיסט. בנוסף, ניתן להשתמש בציוד מסוגים שונים כדי לסייע בנשימה.

שיטה הנקראת 'אוורור לא פולשני' לעיתים קרובות עוזרת. שיטה זו משתמשת במסכה הנלבשת על הפה או האף ומספקת אוויר בלחץ. הלחץ הנוסף של האוויר מפצה על חולשת שרירי הנשימה. אוורור לא פולשני יכול לעיתים קרובות לשמש בצורה שאינה מפריעה יותר מדי לפעילויות אחרות - לדוגמה, ייתכן שיהיה צורך בו רק בלילה או מדי פעם. הציוד יכול להיות נייד.

ישנן שיטות שונות נוספות שיכולות לעזור לשפר את הנשימה ואת רמות החמצן. המטרה היא למצוא את השיטה המתאימה ביותר לכל אדם.

זה מועיל אם בעיות נשימה מתגלות ומטופלות מוקדם; לכן, חולים עם DMD בדרך כלל יציעו להם בדיקות תפקוד ריאות קבועות ברגע שהם מתחילים לחוות חולשת שרירים משמעותית. אלו בדיקות פשוטות שיכולות לנטר את חוזק שרירי הנשימה ואת רמת החמצן בדם.

בשלבים המאוחרים של DMD, חולשת השרירים מתקדמת ונדרש יותר תמיכה לנשימה. סוג זה של טיפול השתפר בשנים האחרונות, מה שסייע לשפר את איכות החיים והתחזית עבור אנשים עם DMD.

סיבוכים בלב (קרדיאליים)

בני נוער ומבוגרים עם DMD עשויים לפתח בעיית לב הנקראת קרדיומיופתיה, שמשמעותו חולשה של שריר הלב. עם DMD, הקרדיומיופתיה בדרך כלל לא גורמת להרבה תסמינים.

תסמינים אפשריים הם עייפות, נפיחות ברגליים, קוצר נשימה או דופק לא סדיר. קרדיומיופתיה יכולה להיות מטופלת בעזרת תרופות. טיפול זה נראה כעובד בצורה הטובה ביותר אם מתחילים אותו בשלב מוקדם, לפני שמבחינים בתסמינים.

לכן, אנשים עם DMD בדרך כלל מוצעים להם בדיקות לב סדירות, החל מגיל צעיר. הבדיקות בדרך כלל כוללות 'מעקב לב' (אלקטרוקרדיוגרם, או ECG) להקלטת פעימות הלב ו אולטרסאונד של הלב (אקו לב).

האם ניוון שרירים דושן יכול להשפיע על נשים שנושאות את הגן?

בנות ונשים הנושאות את הגן DMD בדרך כלל בריאות ואין להן תסמינים של DMD בעצמן. עם זאת, נשיאת הגן DMD עשויה לגרום ל:

העברת הגן

אישה שיש לה את הגן DMD יכולה להעביר אותו לילדיה. בדרך כלל יש סיכוי של 1 ל-2 שהגן יועבר לילד שלך, כפי שהוסבר לעיל.

מומחה לגנטיקה (גנטיקאי) יכול לתת ייעוץ ספציפי. במקרים רבים, בדיקות טרום לידתיות אפשריות, כדי לגלות האם עובר נושא את הגן DMD.

תסמינים בשרירים

מספר קטן של נשים הנושאות את הגן DMD עשויות לפתח חולשת שרירים מסוימת. זה כנראה מתרחש בכ-3 מתוך 100 נשים הנושאות את הגן. חולשת השרירים בדרך כלל קלה אך יש הרבה שונות בין אישית. לעיתים נדירות, יכולה להיות חולשת שרירים דומה לזו אצל בנים עם DMD. אם יש חולשה, היא עשויה להחמיר (להתקדם) לאט עם הזמן.

לא ידוע מדוע חלק מהנשים עם גן DMD מפתחות חולשת שרירים, בעוד אחרות אינן מראות תסמינים כלשהם. ייתכן שזה נובע מתהליך שנקרא 'השבתת X'. בתהליך זה, כרומוזום ה-X ה'נורמלי' אינו פעיל ולכן אינו יכול לפצות על כרומוזום ה-X ה'לא נורמלי' הנושא את גן ה-DMD.

בעיות לב

חלק מהנשים הנושאות את הגן DMD עשויות לפתח מחלת שריר הלב (קרדיומיופתיה) או קצב לב לא תקין. אם זה קורה, זה בדרך כלל קל יותר ומתחיל בגיל מאוחר יותר, בהשוואה לבנים עם DMD.

נכון לעכשיו, יש ויכוח לגבי כמה זה נפוץ, אם כי סבורים שזה קורה ב-1 מתוך 10 נשאים. חלק מהרופאים ממליצים על בדיקות לב סדירות לנשים שיש להן את הגן DMD. עם זאת, לא כל המומחים מסכימים על כך.

מה התחזית לדיסטרופיה שרירית דושן?

מחלת DMD היא מצב חמור מאוד והיא מקצרת את תוחלת החיים. מכיוון שהחולשה בשרירים מתגברת בהדרגה לאורך השנים, מתפתחות בסופו של דבר סיבוכים. בעיות נשימה או לב בדרך כלל הופכות לחמורות יותר עבור בני נוער מבוגרים או אנשים בשנות ה-20 לחייהם.

בעבר, רוב האנשים עם DMD לא חיו מעבר לשנות ה-20 המוקדמות שלהם. שיפורים בטיפול הביאו לכך שתוחלת החיים עלתה. כיום, תוחלת החיים הממוצעת לאנשים עם DMD היא 29.9 שנים. עם זאת, יש הרבה שונות אישית בחומרת ה-DMD ובתוחלת החיים האישית. התחזית (פרוגנוזה) עשויה להשתפר עוד בעתיד, עם התקדמות בטיפול.

הסיבוך החמור ביותר, והגורם השכיח למוות אצל אנשים עם DMD, הוא הסיבוכים הנשימתיים, כמו זיהום חמור בחזה בשלב שבו תפקוד הריאות כבר ירוד.